LOS ANTIEPILÉPTICOS EN PSIQUIATRÍA

LOS ANTIEPILÉPTICOS EN PSIQUIATRÍA
Anticonvulsivantes

    Desde la introducción de la vigabatrina en 1992, el arsenal de anticonvulsivantes disponibles se ha incrementado, un  nuevo fármaco cada uno a dos años. Con algunas excepciones el rango terapéutico no está establecido para el tratamiento de enfermedades psiquiátricas. La introducción para mejorar la tolerabilidad  debe ser lenta; con gabapentina y pregabalina se puede tener la dosis de terapéutica y mantenimiento  en la primera semana; en la segunda o tercera semana, oxcarbacepina, vigabatrina, levetiracetam, valproato y carbacepina; cuatro semanas con zonisamida; hasta ocho semanas, lamotrigina, topiramato, tiagabina (Doménech Bisen J.R. 2008).

En este capítulo voy a referirme a  antiepilépticos (anticonvulsivantes) que tienen importancia en la terapéutica psiquiátrica, como son: Carbamazepina, Oxcarbacepina, Clonazepam, Ácido Valproico, Valproato de Sodio, Lamotrigina, Gabapentina, Topiramato;  tienen  uso destacado en psiquiatría, resalta el uso en el tratamiento del trastorno bipolar (Freeman and Stoll 1998).

    Los fármacos antiepilépticos aumentan el riesgo de suicidio. En estudios ha sido encontrado riesgo suicida mayor, entre los usuarios de determiunados fármacos nuevos que también se han relacionado con depresión, se incluyen: topiramato, tiagabina, levetiracetam, vigabatrina (Revista de Neurología 2010).

    En enero de 2008 la FDA alertó del posible aumento de ideación suicida, intento y éxito de suicidio en pacientes tratados con entiepilépticos en diversas condiciones clínicas. Se ha demostrado que la asociación entre comportamiento suicida y empleo de antiepilépticos es significativa, sin embargo, el mayor predictor fue el diagnóstico de trastorno afectivo previo al tratamiento. Levetiracetam y lamotrigina, se siguen considerando factores de riesgo independiente. Se ha detectado mejoría del rendimiento cognitivo en algunos pacientes con demencia al ser tratados con lamotrigina (Codesal-Julian 2010).

    La eficacia clínica de los antiepilépticos en el tratamiento de desintoxicación de alcohol y BDZ y su utilidad en la prevención de recaídas en consumo de alcohol ha sido bien estudiada (Ponce G. 2008).

    La fenitoína actúa en los canales de sodio dependientes del voltaje, también bloquea los canales de calcio activados por alto voltaje, disminuye la liberación de glutamato postictal (Ponce G. 2008).

    Los antiepilépticos según su incidencia sobre el peso se pueden clasificar:

    1. Aumentan el peso: valproato, carbamazepina, gabapentina, pregabalina, vigabatrina. En el  caso del valproato se produce aumento de la insulina y proinsulina, aumento de apetencia por carbohidratos, disminución de leptina, disminución de betaoxidación de ácidos grasos por déficit de carnitina, hiperinsulinemia, dislipidemia, aumento de triglicéridos, disminución de colesterol HDL, en mujeres desarrollo de ovario poliquístico con valproato.

    Con carbamazepina el peso puede aumentar por edema y aumento de apetito.
Con gabapentina por las propiedades gabaérgicas y aumento del consumo de carbohidratos.

    1. Disminuyen el peso: topiramato, zonisamida. El topiramato es hipoglicemiante, aumenta la insulina en obesos. Disminuye la ingesta alimentaria, aumenta la actividad de las lipoproteinlipasas en tejido adiposo, disminuye la leptina.
    2. Acción neutra sobre el peso: fenitoína, lamotrigina, oxcarbacepina, tiagabina, levetiracetam (Doménech Bisén J.R. 2008).

   
Los pacientes con epilepsia que son tratados con fármacos antiepilépticos de primera generación, muestran un mayor riesgo vascular y un aumento de los marcadores séricos asociados con la aterosclerosis.
En un estudio publicado en la revista Epilepsia, pacientes epilépticos tratados con monoterapia a largo plazo, fenitoína, carbamacepina, ácido valproico, presentan un aumento significativo de las medidas de grosor de la íntima media  de la arteria carótida (más de dos años). Los pacientes con epilepsia tratados con monoterapia con fármacoa antiepilépticos inductores enzimáticos como CMP o la fenitoína, experimentaron un aumento en el marcador de la inflamación de Proteína C Reactiva, y alteraciones en la homocisteína total o metabolismo del folato. Aquellos que toman monoterapia con fármacos antiepilépticos inhibidores enzimáticos como el ácido valproico, experimentaron un aumento en los niveles de ácido úrico, de homocisteína total, del marcador de estrés oxidativo TBARS (Chuang YC y otros 2011)

Antiepilépticos sedantes como valproato y CMP pueden acompañarse de cansancio, distraibilidad, depresión. Los activadores como lamotrigina son antidepresivos, mejoran la atención, provocan ansiedad, insomnio, inquietud, agitación. Los gabaérgicos son sedantes. Topiramato y zonisamida producen efectos cognitivos difusos.
En individuos con edad de 50 años o más, las drogas antiepilépticas (AEDs) se asocian a incremento significativo del riesgo de fracturas no traumáticas, de acuerdo a un estudio retrospectivo de Canadá.
Individuos que sufrieron fracturas no traumáticas entre abril de 1996 y marzo 2004, fueron 15.792. Todos los AEDs excepto el ácido valproico se asociaron con riesgo de fractura incrementado. Los riesgos mayores en usuarios de combinación de drogas. Se ha propuesto que AEDs que inducen citocromo P450 pueden acelerar el catabolismo de vitamina D y absorción de Ca deteriorada (Brooks M. 2011).

    Han sido mencionados tres grupos según la actividad neurocognitiva: lamotrigina, oxcarbacepina, efectos mínimos. Litio efectos intermedios. Efectos marcados, topiramato, valproato, CMP (Doménech Bisén J.R. 2008).

    Existe evidencia para soportar la hipótesis de la existencia de alteraciones estructurales en pacientes con trastorno bipolar. Los clásicos antiepilépticos al igual que el Li parecen ser neuroprotectores, por estimulación de la síntesis de factores neurotróficos como BDNF factor de crecimiento neuroblastico tipo 2. El ERK extracelullar sigual-regulatedkinasa. CREB relacionado con neurogénesis en el hipocampo. El tratamiento crónico con Li  y valproato ocasiona incremento de inmunoreactividad al BDNF en corteza frontal de rata. Incrementa neurogénesis en hipocampo. La modulación sobre glutamato también es neuroprotector (Álamo C. y otros 2008).
Los anticonvulsivantes pertenecen a las categorías C (Riesgo no detectable) y D (Riesgo demostrado) de la clasificación de la FDA acerca de riesgo de uso durante el embarazo (Doménech J 2008).
La exposición a más de una droga antiepiléptica en útero puede contribuir a pobre rendimiento escolar en la adolescencia.
La exposición a algunos antiepilépticos en útero puede tener efectos negativos sobre el neurodesarrollo de los niños (Anderson P. 2010).

 


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