PSICOCIRUGIA

PSICOCIRUGIA

    Psicocirugía es un término que se usa para designar al tratamiento de ciertos trastornos psiquiátricos, que no han respondido a otras formas de tra­tamiento, consiste en la destrucción de tejido cerebral. La intervención va dirigida a ciertas fibras que conectan una parte del cerebro con otra, o, a remover, destruir, o estimular tejido cerebral, generalmente en áreas que se encargan del control de las emociones, con la in­tención de modificar o alterar trastornos de la conducta, del contenido del pensamiento, o, del humor. Puede ocurrir que las ideas delirantes, las alucinaciones y los pensamientos obsesivos, persistan sin modificaciones después de la operación, pero el componente afectivo asociado con ellos está abolido, por lo que cesan de molestar al paciente  (Donnelly J. 1980).

La psicocirugía fue ideada por Egaz Moniz en 1935, como lobo­tomía prefrontal, lo que le valió el premio Nobel de Medicina en 1949. El término lobotomía se usa fundamental­mente, para referirse a las ya abandonadas intervenciones prefrontales, que producían efectos adversos muy importantes; el procedimiento consistía en interrumpir la conexión entre el tálamo y el lóbulo frontal.

La mayoría de los psiquiatras entienden el término en el contexto del intento de aliviar el sufrimiento personal, por medio de lesiones tisulares localizadas,  que han reemplazado a la  destrucción amplia de tejido cerebral, producida por las técnicas de leucotomía prefrontal. Según los psiquiatras británicos, la psicocirugía es una alternativa terapéutica que no debe ser abandonada (Snaith R. et al. 1984).

Entre los años 1942 y 1954 se realizaron más de 10.000 intervenciones en el Reino Unido y más de 18.000 en EEUU. En 1977 una Comisión Nacional en EEUU  examinó prácticas neuroquirúrgicas, afirmó que algunos pacientes con  enfermedad muy avanzada se pueden beneficiar con este tipo de cirugía. En 1986 El Departamento de Asesoramiento  de Tecnología, concluyó que debe considerarse como una técnica experimental. Hay pocos centros en el Mundo que desarrollan esta técnica. Para algunos pacientes con TOC, depresión mayor, trastorno bipolar, que no responden a tratamiento farmacológico y/o psicoterapias, la cirugía podría ser una alternativa. Estudios han demostrado que puede ser más económico que terapia conservadora crónica.

    Los procedimientos actuales se basan en cirugía estereotáxica, se lesiona o desconecta una región determinada del cerebro, para modificar conductas o estados afectivos anómalos, neurocirugía funcional.

    Las técnicas estereotáxicas se introdujeron en 1947, desde entonces evolucionan y se observan mejorías en los síntomas psiquiátricos sin que se presenten complicaciones importantes.

La selección rigurosa de pacientes, el uso de técnicas precisas de cirugía estereotáxica, evaluación clínica pre y postoperatoria, permiten encontrar en la psicocirugía una alternativa terapéutica eficaz, para enfermos psiquiátricos graves sin respuesta a tratamiento conservador.

    Criterios de selección de los pacientes:

             Sólo pacientes con enfermedad psiquiátrica severa, incapacitante, que no responden a tratamiento conservador.
Diagnósticos psiquiátricos que pueden beneficiarse: TOC, trastornos afectivos (depresión mayor o trastorno bipolar).

             Pacientes con accesos graves de violencia, agresividad, con alto riesgo de autolesión.

             Adultos mayores de 18 años de edad que den consentimiento informado.

             Nunca índole política o social en la indicación.

Dianas estereotáxicas que ofrecen mejores resultados:

             TOC: brazo anterior de cápsula interna, cíngulo anterior, sustancia innominada, combinaciones de las anteriores.

             Trastornos afectivos: sustancia innominada, corteza cingulada anterior, porción anterior de rodilla del cuerpo calloso.

             Agresividad irreductible: hipotálamo posterior medial, amígdala, estría terminal.

             Ansiedad crónica: brazo anterior de la cápsula interna, sustancia innominada con corteza cingulada anterior.

             Esquizofrenia: sustancia innominada con corteza cingulada anterior, porción superior de la rodilla del cuerpo calloso (mesolobotomía).
Trastorno de conducta alimentaria: hipotálamo ventromedial.
Dolor crónico: corteza cingulada anterior, sustancia gris periacueductal.

    El tratamiento sobre las dianas mencionadas consiste  en lesión por termocoagulación (técnicas ablativas).

La estimulación de alta frecuencia (más de 100 Hz) actúa como mecanismo inhibitorio reversible, ajustable, según requerimientos clínicos de cada paciente.

Evaluación prequirúrgica: equipo multidisciplinario evalúa el caso.

    EEG. RM cerebral. Tests neuropsicológicos. Evaluaciones: psiquiátrica, neurológica, neuroquirúrgica. Rx de tórax. Laboratorio completo. Escalas neuropsiquiátricas.

    En la actualidad los abordajes quirúrgicos  más comunes son: cingulotomía, leucotomía límbica, y capsulotomía anterior habitualmente bilateral (Pedrosa Sánchez M. Sola RG. 2003).

La cirugía estereotáxica ha permitido intervenciones  en las zonas relacionadas con la agresividad o para controlar cuadros psicóticos graves, con éxito relativo. La intervención neuroquirúrgica debe considerarse como una alternativa justificada, que permite alcanzar mejoría en la situación clínica y en la calidad de vida de pacientes. Como la intervención es sobre el sistema nervioso de pacientes psiquiátricos, para reducir síntomas incapacitantes,  se ha propuesto el término neurocirugía psiquiátrica.

   Los pacientes son examinados conjuntamente por un psiquiatra consultante y un neurocirujano, se coloca énfasis especial en la historia psiquiátrica, en los tratamientos previos, en el estado mental, y  en la presencia de riesgo suicida (Curson D. et al. 1983).

   Sí la psicocirugía es considerada, se realiza tomografía cerebral en búsqueda de alguna anormalidad importante. También  se realizan test psicométricos.

 


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