BETABLOQUEADORES

BETABLOQUEADORES

Los betabloqueadores son de utilidad en el tratamiento de trastornos cardiovasculares: hipertensión arterial, angina pectoris,  arritmias cardíacas. Han cobrado importancia en la terapéutica psiquiátrica. El propanolol (propranolol) fue el primer antagonista beta adrenérgico que se usó en la clínica. Bloquea competitivamente  los receptores beta1 y beta2 (Weiner N. 1986).

Denominación Genérica, Comercial y Presentación en Venezuela
Genérica            Comercial               Presentación.
Propanolol          Propanolol              Comp   10 mg
Comp   40 mg
Inderal                    Tab    10 mg
Tab    40 mg
Atenolol            Blokium                    Comp 50 y 100 mg

FARMACOCINETICA
     
El propanolol se absorbe casi totalmente después de su administración oral,  gran parte de la droga administrada se metaboliza en el hígado, durante su primer paso por la circulación portal,  sólo un tercio llega a la circulación sistémica, lo que además tiene una gran va­riabilidad interindividual. Existe un aumento gradual  de la vida media de la droga después de la administración oral crónica, que alcanza hasta 6 horas. La administración de alimentos aumenta la biodisponibilidad (Weiner N. 1986).

   El propanolol es  lipofílico, bloquea receptores tanto centrales como periféricos, tiene una vida media de 3 a 6 horas, y requiere múltiples dosis diarias. El atenolol es poco lipofílico, no entra fácilmente al cerebro, tiene una vida media relativamente larga, por lo que se puede adminis­trar una vez al día. El propanolol sufre metabolismo hepáti­co; se une a proteínas en 93-98% (Coffey B. 1990).

 

FARMACODINAMICA

Los betabloqueadores son agentes antagonistas competiti-vos de acciones norepinefrínicas y epinefrínicas en los receptores beta adrenérgicos.
El propanolol es un bloqueador beta no selectivo; su efecto puede ser a través de receptores beta1 o beta2, centrales o periféricos. El propanolol se concentra en el    cerebro debido a su alta liposolubilidad (Lipinski J. et al. 1984).

USOS EN PSIQUIATRIA

Disquinesia Tardía 
Síndrome Extrapiramidal  
Síndrome de las Piernas Inquietas 
Taquicardia  
Furia Explosiva   
Conducta Violenta  
Agresión  
Ansiolítico
Adicción por heroína   
Algunos observadores han reportado acerca de la utilidad del propanolol en la disquinesia tardía y en el síndrome extrapiramidal (Bacher N., Lewis H. 1980; Kulik F., Wilbur R. 1980. citados por Chaudhry R. et al. 1982). Chaudhry R. et al (1982) describen el caso de una mujer con diskinesia y síndrome extrapiramidal, para quien el propanolol fue efec-tivo y mejoró ambos trastornos, a una dosis de 60 mg./día. El sistema específico betabloqueador puede  influenciar al sistema reticular de activación, el cual es esencialmente adrenérgico. Esto puede resultar  en una modificación de los niveles de estimulación, lo que puede influenciar la activi­dad motora anormal. Un segundo mecanismo postulado es sobre las neuronas de los ganglios basales, al normalizarse el funcionamiento de las membranas neuronales.

El síndrome de las piernas inquietas es un trastorno idiopático, semejante a la acatisia que  se ha reportado, que responde al tratamiento con propanolol, también se ha encontrado gran beneficio al tratar la acatisia inducida por neurolépticos; también hay disminución muy importante del temblor por litio; parece ser que el propanolol ejerce su efecto beneficioso sobre la acatisia a través de bloqueo beta2 periférico o central (Lipinski J. et al. 1984).

    La acatisia puede responder al propanolol, existen investigaciones que indican que puede llegar a ser considerado como tratamiento de elección (Janicak P. 1993).

    En el tratamiento con litio, el temblor puede aparecer como una complicación, puede ser manejado con propanolol (30–120 mg), se indica dos horas antes de la necesidad de estabilizar las manos (Janicak P. 1993).

   He tenido la experiencia en nuestros pacientes hospitalizados, de lograr control efectivo de la taquicardia como efecto secundario de los neurolépticos, al administrar pequeñas dosis de propanolol (10 a 30 mg/día).

   Se ha reportado la efectividad del propanolol en el tratamiento de la furia explosiva y de la beligerancia episódica, en pacientes con daño cerebral agudo. En altas dosis (320 a 520 mg./día.) reduce la sobreagresividad,  la violencia y la furia  en pacientes esquizofrénicos, con síntomas floridos, que no habían remitido con los tran-quilizantes mayores (Yudofsky S. and al. 1981).

   En los pacientes con psicosis de Korsakof asociada con rabia severa, agitación, conducta violenta, que no responden a intervención psicofarmacológica y conductual tradicional, se inicia tratamiento con dosis altas de propanolol, hasta 600mg./día, en 4 dosis. Dosis por encima de 20 mg./día  se han usado para tratar la agresión y otros síntomas relacio­nados con la esquizofrenia y los trastornos maníaco-depresi­vos. El propanolol no tiene propiedades antipsicóticas aunque sí tiene propiedades anticonvulsivas (Yudofsky S. et al. 1984).

   Los betabloqueadores tienen efectos ansiolíticos;  se ha pensado que esto se debe a los efectos periféricos más que a los centrales, con los siguientes argumentos: 1) Se piensa que los betabloqueadores no pasan la barrera hematoencefálica para ejercer su efecto ansiolítico. 2) Componentes con una acción central similar, pero sin rol betabloqueante periférico, no reducen la ansiedad. 3) Los efectos  Centrales de estas drogas no pueden ser detectados a las dosis administradas normalmente para aliviar la ansiedad (Hartley R. et al. 1983). Se considera que el efecto ansiolítico del propanolol, se ejerce impidiendo que los receptores adrenérgicos periféricos respondan a las manifestaciones concomitantes del sistema nervioso autóno­mo, que provoca la ansiedad originada centralmente (Gotts­chalk L. 1982). Los pacientes que se encuentran en situacio­nes agudas de estrés  (discursos, exámenes, entrevistas de trabajo), en los cuales no sean deseables las posibles alteraciones psicomotoras o intelectuales producidas por las benzodiazepinas, pueden ser candidatos para el bloqueo farmacológico beta (20 a 40 mg. poco tiempo antes del evento) (Greenblatt D. y Shader R. 1982).

    El propanolol es efectivo en el trastorno de estrés posttraumático, y en el trastorno de pánico. En pacientes con trastorno autista, el propanolol puede reducir la rabia explosiva, la agresión y la agitación severa (Janicak P. 1993).

    El propanolol puede interrumpir la reconsolidación de memorias traumáticas a través de inhibición de síntesis proteica, presenta una opción terapéutica prometedora para el trastorno de estrés postraumático. En la 60 conferencia anual de al asociación psiquiátrica canadiense, fue presentado un estudio que señalaba una sola dosis de 40 mg administrada inmediatamente desúés del recuerdo, con una dosis adicional de 60 mg de liberación prolongada a las dos horas; parece fragmentar la memoria e inducir una amnesia parcial, reportó el psiquiatra Robin Menzies. Otros autores han dicho que se atenúa el aspecto emocional de la memoria sin afectarla. El mpropanolol tiene una ventana de seis horas para impedir la consolidación de la memoria (Johnson K. 2010).

    El propanolol puede tener efectos antiagresivos específicos en retardados mentales, en ciertos pacientes esquizofrénicos con episodios de violencia. Dosis altas de propanolol pueden ser útiles en pacientes con episodios de agresión (Janicak P. 1993).

     Ratey J. et al. (1983) proponen las siguientes indicaciones para usar al propanolol: 1) Presencia de episodios de rabia, discretos, provocados o no provocados, no acompañados de psicopatología o daño neurológico. 2) Presencia de agresión persistente en pacientes que tienen otra enfermedad mental mayor. 3) Ausencia de alguna otra causa tratable médicamente para ataques de rabia ejm. convulsiones.

    4) Ausencia de contraindicaciones médicas como: asma, defec­tos de conducción cardíaca, insuficiencia cardíaca, bra-dicardia y diabetes. 5) Facilidad para monitoreo cercano de los signos vitales, sobre todo al inicio del tratamiento. Los autores inician tratamiento oral con dosis de 20 mg. qid, e incrementan la dosis gradualmente hasta que aparecen los síntomas tóxicos (pulso menor de 60, presión arterial menor de 90-60) o  que los ataques de rabia desaparezcan.  Se han reportado períodos de latencia de 3 a 4 semanas hasta la aparición de la mejoría.

    La dosis de propanolol en adolescentes es de 20 a 300 mg/día. Se inicia 10 mg. bid y se incrementa 10 a 20 mg. cada tres días. La dosis se puede aumentar hasta observar disminución en la presión sanguínea (mínimo 90-60) o del pulso (mínimo 60 ppm) (Coffey B. 1990).

   El propanolol parece ser un antagonista específico de los efectos simpaticomiméticos de la cocaína (Grinspoon L. y Bakalar J. 1980).

    El tratamiento con propanolol puede bloquear el deterioro inducido por estrés y reduce el riesgo de recaída por estrés en la adicción por heroína.
El sistema noradrenérgico se ha convertido en el primer objetivo para la farmacoterapia como propanolol para prevenir la recaída inducida por estrés.
El equipo del Dr. Zang encontró que administrar 40 mg de propanolol bloquea el efecto deletéreo del estrés en la decisión de reiniciar el consumo después de abstinencia hasta de 24 meses (Zhang X y otros 2011)

 
EFECTOS SECUNDARIOS

Depresión Mayor 
Ideación Suicida
Bradicardia
Hipotensión
Insuficiencia Cardíaca
Broncoespasmo
Impotencia Sexual
Raynaud
Alucinaciones
Hipoglicemia
Alergia

Han sido descritos casos en los que el propanolol induce enfermedades mentales serias, como depresión mayor con ideación suicida, los síntomas aumentaban paralelamente a las dosis y mejoraban al descontinuar el propanolol. Esto está acorde con una disminución de la actividad norepinefrínica central (Petrie W. et al. 1982). Para algunos pacientes resulta inconveniente retirar el propano­lol, pero existe un betabloqueador que es el atenolol, que no es lipofílico, por lo que tiene poca avidez por el SNC, lo que se traduce en pocos efectos neurológicos al usarlo. Se sugiere entonces que, en pacientes con estricta necesidad de betabloqueador, que se depriman con el propanolol, sea usado el atenolol (Mc Neil G. and al. 1982).

    La bradicardia y la hipotensión son los efectos colaterales más frecuentes con el propanolol. La reducción en la tensión arterial y en la frecuencia cardíaca ocurre a dosis por encima de 300 mg/día (Yudofsky S. et al. 1984). Algunos pacientes que no han presentado insuficiencia cardíaca, la pueden presentar después de tomar propanolol por varios meses, lo que obliga a un control permanente (Yudofsky S. and al. 1981). Esta insuficiencia cardíaca ocurre principal­mente en pacientes cuyos corazones están severamente com­prometidos por enfermedad o por otras drogas (Weiner N. 1986).

   Un efecto conocido de las drogas betabloqueadoras es el broncoespasmo (Lipinski J. et al. 1984).

   También se mencionan los siguientes efectos adversos:
fenómeno de Raynaud, disfunción eréctil, disforia, alucinaciones, hipoglicemia (Coffey B. 1990).

    Náuseas, vómitos, diarrea leve o estreñimiento, ge­neralmente  no son severos y desaparecen durante la administración continuada de la droga. Erupciones, fiebre y púrpura reflejan probablemente una respuesta alérgica (Weiner N. 1986).

 

 

    Dosificación:

    En psiquiatría de niños la dosis pediátrica usual de propanolol está entre 2-4 mg/kg/día, en dos dosis dividida, no se deb exceder de 16 mg/kg/día.

En adultos 10-20 mg/día V.O. administrado cada seis horas, incrementos graduales. La dosis máxima diaria 300 mg. No debe ser suspendida de forma brusca (Janicak P. 1993).

 

CONTRAINDICACIONES

El propanolol está contraindicado en:
1) Insuficiencia cardíaca congestiva.
2) Pacientes que toman psicotrópicos adrenérgicos e                                                  IMAO.    
3) Pacientes que reciben anestésicos.
4) Pacientes con broncoespasmo.
5) Pacientes con bradicardia sinusal severa.
6) Pacientes con falla ventricular o shock cardiógeno                    
7) Pacientes diabéticos que reciben insulina y en pacientes proclives a                        hipoglicemia (Yudofsky S. and al. 1981).

 

    INTERACCIONES

La cimetidina interfiere con el metabolismo de drogas metabolizadas por citocromo P448 y P450 como el propanolol (Miller D. et al. 1983).

   Peet et al. (1980) demostraron interacción farmacocinéti­ca entre el propanolol y la clorpromazina. Los niveles de clorpromazina en suero y la prolactina sérica fueron incrementados en forma significativa durante tratamiento con propanolol (Peet et al. 1980 citados por Pugh C. et al. 1983).

   Los betabloqueadores incrementan los efectos de: Fenotiazinas, clonidina, fenitoína, agentes bloqueadores de calcio, anestésicos, lidocaína, epinefrina, IMAO, tiroxina.

   Los betabloqueadores pueden disminuir los efectos de: Insulina y antidiabéticos orales.

   Los efectos de los betabloqueadores pueden ser incrementados por molindone (Coffey B. 1990).

   En lo posible, el propanolol no debe darse a los pacientes diabéticos que se tratan con insulina o con agentes hipoglicemiantes orales, ya que pueden enmascararse los síntomas de una hipoglicemia en desarrollo (Weiner N. 1986).

BIBLIOGRAFIA

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