LOS HIPNÓTICOS

LOS HIPNÓTICOS

    Cuando se prescribe tratamiento con drogas hipnóticas, los médicos debemos considerar eficacia, inocuidad, duración de la acción. Otros aspectos a considerar deben incluir eficacia previa o efectos adversos de la droga, historia de abuso de sustancias o dependencia en el paciente.

    Para descontinuar tratamiento prolongado con drogas hipnóticas, se debe intentar primero uso intermitente si resulta posible, depende de las circunstancias de vida y el consentimiento del paciente, la descontinuación sería intentada cada tres a seis meses o a intervalos regulares. La terapia cognitivo conductual es útil. Cuando hay comorbilidad con un trastorno depresivo, se usarían antidepresivos a dosis terapéuticas. Los antihistamínicos tienen un rol limitado para el manejo del insomnio.

    Las drogas Z (Zaleplon, zolpidem, zopiclone, eszopiclone) y las BDZ de acción corta son eficaces para el insomnio.

    En la población de los países occidentales 1/3 presenta trastornos del sueño, dos veces más frecuente en mujeres. La mitad se relaciona con trastornos psiquiátricos.

    En otros estudios se afirma que la población que usa medicación hipnótica se encuentra entre 3 y 10%, aumenta hasta 20% entre la población anciana. La mortalidad es más alta entre 55 a 74 años de edad y es semejante entre hombres y mujeres (Barclay 2010).

    El uso de píldoras para dormir y tranquilizantes menores incrementa el riesgo para muerte prematura por más de un tercio. Hay algunas explicaciones posibles, BDZ pueden deteriorar el tiempo de reacción, la coordinación psicomotora, el alerta, la memoria, y otras funciones cognitivas; provocan caídas y otros accidentes. Pueden también deprimir centros respiratorios, pueden agravar trastornos respiratorios particularmente en pacientes con EPOC o historia de insuficiencia cardíaca. Alcohol y otras drogas pueden intensificar los efectos de las BDZ (Belleville G. 2010).

    Guía para tratamiento con drogas hipnóticas:
-Uso limitado a indicación médica
-El tiempo ideal de uso es 2-4 semanas, sin embargo, en muchas ocasiones son usadas por períodos largos.
-Los fármacos de vida media corta se prefieren porque ofrecen menos efectos inconvenientes.
-La dependencia no es inevitable con terapia hipnótica mayor de un año con eszopiclone, zolpidem y remelteon (agonista de receptor de melatonina). La dosificación intermitente puede reducir el riesgo para tolerancia y dependencia.
-Para descontinuación de hipnóticos, el uso intermitente sería administrado a intervalos regulares.
La terapia cognitiva conjunta es de mucha utilidad.
La melatonina mejora la latencia de inicio del sueño y la calidad de vida en pacientes mayores de 55 años.
Hay evidencia limitada para la eficacia de doxepin, trimeprimina, trazodone, paroxetina, en insomnio.
No hay indicación para uso de primera elección de antipsicóticos.
En para somnias el tratamiento con drogas sería basado en la frecuencia y severidad de los eventos. Tratamientos psicológicos son de utilidad en pesadillas (Barclay L. y otros 2010).

Los hipnóticos usados en la actualidad con más frecuencia son las benzodiazepinas con propiedades hipnóticas, como el flurazepam, el nitrazepam, el flunitrazepam, el temazepam y el triazolam. Todas las BDZ pueden ser usadas para el tratamiento del insomnio. Otros fármacos con propiedades hipnóticas tales como, los barbitúricos, el hidrato de cloral y la metaqualona, en la actualidad se encuentran con un uso  limitado, debido a las complicaciones potenciales que se encuentran implícitas en su uso,  sin ninguna ventaja verdadera sobre las benzodiazepinas.

   El hipnótico ideal induciría el sueño rápidamente (10 a 15 minutos). Mantendría el sueño durante el tiempo requerido por el humano (7 a 8 horas). Determinaría un subsecuente despertar normal y sin efectos posteriores. Las  BDZ de acción corta cumplen muchas de estas condiciones, pero los efectos por uso prolongado, las interacciones con el alcohol, los riesgos que determinan para la conducción de vehículos  y el desarrollo posible de dependencia, algunas veces complican su uso (Wheatley D. 1985).

   Se ha conocido al flurazepam como una de las  drogas hipno-sedantes de elección para el insomnio, es efectiva para un uso inter­medio de dos a cuatro semanas, tiene bajo potencial para el abuso, como agente suicida es casi inefectivo, probablemente no interactúa con los anticoagulantes orales; no ha sido asociado con síntomas de abstinencia, aunque éstos son esperables cuando se descontinúa abruptamente después de uso prolongado; tiene una vida media de 47 a 100 horas. El flurazepam es una BDZ de acción prolongada, que se transfor­ma por procesos oxidativos, la N-demetilación inicial produ­ce N-desalkilflurazepam, el que es considerado como el componente activo de la droga; el flurazepam se elimina en una semana o más. Las BDZ con una duración de acción larga, no producen empeoramiento apreciable del sueño después de suspensión abrupta (Kales et al. 1983 citados por Berlin R. and Conell L. 1983). En el insomnio crónico la medicación debe ser usada como un adjunto a psicoterapia, mejorar la higiene del sueño y entrenamiento en relajación muscular (Berlin R. and Conell L. 1983). También se ha mencionado en la actualidad al temazepam como un hipnótico  útil, con una duración de sueño ideal de 6 a 7 horas (Breimer y Jochemsen 1981 citados por Wheatley D. 1985). El temazepam tiene además una rápida velocidad de absorción y el pico plasmático se alcanza a la hora después de administrado.

   Las BDZ hipnóticas, principalmente el nitrazepam, aumentan  el tiempo total de sueño,   retrasan la aparición y disminuyen la duración del sueño REM. Disminuyen también el tiempo de los estadios III y IV del sueño principalmente el flurazepam (Bueno J. y col. 1985).

    El triazolam no es recomendado para individuos con demencia porque tiene asociación con amnesia (Am. J. Psichiat. 1997).

   Existe un grupo de fármacos a los que se les ha designado como hipnóticos no benzodiazepínicos. El zolpidem (inidazopiridina) la Zopiclona  (ciclopirrolona), el zaleplón (pirazolopiridina), tienen eficacia hipnótica similar a las BDZ, no son ansiolíticas ni miorelajantes, se usan en tratamientos a corto plazo del insomnio.

    La principal diferencia con las BDZ es su semivida corta, no se acumulan en plasma, no presentan efectos residuales, no alteran la motricidad, producen menos alteraciones de memoria, no producen tolerancia, producen menos rebote y abstinencia. Conservan la arquitectura del sueño. Se deben usar por períodos de tiempo breves, no se deben omitir de forma brusca.

    La dosis diaria de Zaleplón es de 5 a 10 mg, la semivida es de una hora, La acción se inicia a los 15 minutos, no tiene metabolitos activos.

    La dosis diaria del Zolpidem es de 5 a 20 mg, la semivida es de 1,5 a 4,5 mg, la acción se inicia a los 30 minutos, no tiene metabolitos activos.

    La dosis diaria de Zopiclona  es de 3,75 a 15 mg, la semivida es de 3,5 a 6 horas, la acción se inicia a los 30 minutos, si tiene metabolitos activos (Wikinski-Jufe 2006).

La zopiclona es absorbida rápidamente, 7,5 mg. producen efectos residuales mínimos a la mañana siguiente, la vida media es de  8,5 horas en cirróticos. Sus efectos hipnóticos son altamente significativos (Wheatley D. 1985).

    Los antidepresivos sedantes son usados de manera amplia en el tratamiento del insomnio. Las dosis usadas son menores que como antidepresivos, los posibles efectos adversos limitan el uso (Wikinski-jufe 2006).

    En pacientes que  las BDZ están contraindicadas, pueden usarse los antialérgicos, mejoran el tiempo total de sueño y reducen los deespertares nocturnos. Difenhidramina de 25 a 100 mg/día. Prometazina 25 a 50 mg/día. La aparición de tolerancia a los efectos sedativos e hipnóticos puede ocurrir en días o semanas. Efectos  anticolinérgicos, somnolencia,  trastornos cognitivos pueden presentarse.

    La melatonina mejora la eficacia del sueño, disminuye el tiempo de latencia del sueño, reduce el número de despertares nocturnos. Ha sido descrito empeoramiento de la apnea del sueño por melatonina (Wikinski-Jufe 2006).

    En la farmacoterapia para el insomnio en la práctica psiquiátrica infantil, entre los medicamentos de venta libre los antihistamínicos son los más recomendados, seguidos de la melatonina, hierbas como la manzanilla, analgésicos como acetaminofeno. Los agonistas alfa fueron los más prescritos en pacientes con trastorno de atención e hiperquinesia. En retardo mental y limitaciones del desarrollo, trastornos del humor y de ansiedad también se usan pero con menos frecuencia. Trazodone es comúnmente prescrito para el insomnio en niños con tratornos del humor y de ansiedad. También en niños con trastornos del humor se han usado antipsicóticos atípicos, anticonvulsivantes, hipnóticos de acción corta, melatonina (Owens J.A. y otros 2010).

GLOSARIO
Melatonina: N-acetil-5-metoxitriptamina. Es una neurohormona que se sintetiza a partir de 5HT en los pinealocitos, glándula pineal, el núcleo supraquiasmático del hipotálamo recibe información de la retina, la melatonina se libera en la oscuridad. Se encuentra en animales superiores.

 

BIBLIOGRAFIA

    BARCLAY L., GHIEM H. T., Y OTROS. New Guidelines Issued for Insomnia and Other Sleep Disorders. CME/CE.J. Psychopharmacol Published online September 2, 2010. Medscape CME. 09-02-2010.

    BARCLAY L.; LIE D. Medications for Insomnia or Anxiety Increase in Mortality Risk.  Medscape CME 10.05.2010.

    BELLEVILLE G. More Evidence Sedatives May Rise Risk of Premature Death. Canadian Journal of Psychiatry Sept 2010; 55:137-146. http://www.medscape.com/viewarticle/728461?src=mpnews&spon=12&uac=154015EK. Medscape Psychiatry & Mental Health. September 2010.  

      BERLIN R. and CONELL L. Withdrawal Symptoms After Long-Term Treatment With Therapeutic Doses of Flurazepam: A Case Report. American Journal of Psychiatry. 140: 488-490. April 1983.vol 154, number 5 may 1997 (supplement).

   BUENO J. y col. Benzodiacepinas. Psicofarmacología Clíni­ca. Salvat Editores. 1985.

    KALES A., SOLDATOS C., BIXLER E., et al. Rebound Imsomnia and Rebound Anxiety: a Review. Journal Pharmacology 26: 121-137. 1983.

    OWENS JA., ROSEN CL., MINDEL JA., KIRCHNER HL. Use of pharmacotherapy for insomnia in child psychiatry practice: A national survey. Sleep Med. 2010 Aug; 11(7): 692-700. http://www.neurologia.com/sec/RSS/noticias.php?idNoticia=2374

   WHEATLEY D. Zopiclone: A Non-Benzodiazepine Hypnotic Controlled Comparison to Temazepam in Insomnia. British Journal of Psychiatry. 146: 312-314. 1985.

    WIKINSKI S.  JUFE G. El Tratamiento Farmacológico en Psiquiatría. Editorial Médica Panamericana.2006. pp.254, 255. 256.

 


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