Introducción

INTRODUCCIÓN

         La brecha existente entre la psicoterapia y las terapias biológicas se ha ido cerrando progresivamente, con tendencia hacia una interacción cooperativa. En forma ideal ambas pueden participar en un régimen terapéutico. El tratamiento sintomático, la reducción de la ansiedad y la depresión, la mejoría de la atención, la corrección de trastornos perceptivos y de ideas delirantes, serían tratados con terapias biológicas, de esta manera se favorece el acceso personal, lo que sirve como un prerrequisito o como condición continuante para establecer una relación e intervención psicoterapéutica (Karasu T. 1982).

         En 1934 el húngaro Ladislas Meduna (1896-1964) indujo convulsiones repetidas al inyectar alcanfor IM a pacientes catatónicos, lo que inició una nueva era para la psiquiatría; En fecha posterior usó cardiazol (pentilentetrazol), lo que consideró más seguro. En los tres años siguientes la terapia convulsiva fue usada en muchas partes del mundo. En 1933 se introdujo el coma insulínico por Manfred Sakel (1900-1957). En 1935 la lobotomía por Antonio Egas Moniz (1874- 1955) le hizo merecedor del Premio Nobel de Medicina. Estas terapéuticas han sido desplazadas  por los psicofármacos aunque la terapia convulsiva por electricidad se continúa usando.

Cerletti y Bini demostraron que las convulsiones se pueden inducir con más facilidad al usar electricidad. En abril de 1938, un hombre de 39 años que había recibido ocho sesiones con cardiazol recibió corriente eléctrica, egresó en junio en buenas condiciones después de haber recibido once aplicaciones; al igual que Meduna, Cerletti pensó que lo fundamental era la convulsión.

La introducción de los psicofármacos decenios (1940-1950) ejerció influencia (revolucionó) en el uso de los tratamientos somáticos; La leucotomía y el coma insulínico fueron de inmediato reemplazados por los antipsicóticos que son efectivos y de uso fácil (Fink M. 1984).

Durante la primera mitad del siglo XX, tres desórdenes psiquiátricos fueron eliminados mediante enfoques biológicos:

  1. La parálisis general progresiva producida por infección con espiroquetas (treponema palidum) fue tratada con drogas. La PGP había sido tratada con éxito mediante fiebre (piretoterapia)  provocada por (plasmodium) paludismo, por lo que Julius Wagner von Jauregg (1857-1940) recibió el Premio Nobel de Medicina en 1927

 

2) La psicosis de pelagra (encefalopatía) se asoció a carencia de vitaminas (niacina) y/o triptófano, que afecta varios sistemas; fue tratada y prevenida mediante dietas adecuadas.

3) La demencia asociada a convulsiones incontrolables fue  prevenida con anticonvulsivantes.

Los resultados prácticos del uso de psicofármacos y similares han sido muchos:

  1. Han conducido a la psiquiatría hacia la biología sin alejarla de las ciencias sociales.
  2. Han generado hipótesis acerca de las posibles causas de los trastornos psiquiátricos.
  3. Han mejorado a un gran número de pacientes. (Avances en Psicofarmacología, 1990)

Según Balis (1982) las respuestas a los psicofármacos se pueden clasificar en predecibles o típicas y no predecibles o atípicas. Las predecibles comprenden factores conocidos a priori como edad, interacciones, tolerabilidad, patología subyacente. Las variaciones de respuestas impredecibles comprenden factores conocidos a posteriori, modifican los efectos de las drogas sobre la base de su ocurrencia postfacto, no pueden ser anticipados a menos que ya hubiesen ocurrido en ese individuo, por ejemplo factores idiosincrásicos o alérgicos.

         Las variaciones predecibles o típicas pueden subdividirse en:

  1. Biológicas, son variaciones individuales en el efecto de los fármacos; resultan de factores genéticos. A los individuos inusualmente sensibles  al efecto del fármaco se le llama hiperreactivos: a los inusualmente resistentes se les llama hiporreactivos. No son consideradas reacciones atípicas porque se encuentran en los extremos de lo predecible.
  2. Generales, son conocidas como modificadoras del efecto de los fármacos: a) administración del fármaco (vía, tiempo); b) edad; c) sexo; d) peso corporal y volumen de distribución; e) variables fisiológicas; f) factores patológicos; g) interacción de drogas; h) tolerancia; i) dependencia; j) conductuales; k) personalidad.

La mayoría de estos factores influyen procesos básicos comprendidos en la farmacocinética, la biotransformación y la excreción del fármaco.

Las respuestas atípicas de los fármacos pueden clasificarse desde un punto de vista clínico en:

  1. Efectos terapéuticos atípicos: el fracaso de la ocurrencia de un efecto terapéutico predecible, Ej. los neurolépticos en la esquizofrenia.
  2. Efectos adversos atípicos: se pueden clasificar en:
    1. Idiosincrásicos o emergentes.
    2. Precipitantes
    3. Paradójicos

 
Idiosincrásicos: Intoxicación alcohólica patológica; psicosis paranoide por benzodiazepinas; reacciones maníacas agudas por meprobamato; reacción psicótica o confusional por antidepresivos tricíclicos, por disulfiram, por l-dopa, por anticonvulsivos, por cloroquina, por cimetidina, por propanolol, por hipnóticos; el mecanismo es desconocido, podrían ser útiles como marcadores genéticos.

Precipitantes: Los barbitúricos precipitan o agravan ataques de porfiria intermitente aguda. La l-dopa, los tricíclicos y los estimulantes simpaticomiméticos del SNC pueden precipitar a la esquizofrenia.

Paradójicos: La respuesta disfórica a anfetaminas en pacientes depresivos.

La información presente en este texto, comprende parte importante del conocimiento actual acerca de las terapias biológicas en psiquiatría, lo que será de utilidad para cualquier persona interesada. No pretende ser completo,  en la actualidad con el caudal de conocimiento que surge cada día no es posible.

Gran parte de las denominaciones empleadas en los temas farmacológicos provienen de la clasificación de psicofármacos que Jean Delay propuso en 1957, en el II Congreso Mundial de Psiquiatría, que fue adoptada universalmente en el III Congreso. Tiene como base conceptual el tono psicológico resultante del  nivel de vigilia y del estado del humor. Es una clasificación clara y simple, que sigue teniendo vigencia aunque debe actualizarse de forma periódica.

Los procedimientos genéticos moleculares constituyen un método innovador para analizar la heterogeneidad de la respuesta a los fármacos psicotropos. Ofrecen la posibilidad de identificar factores predictivos biológicos de la respuesta a los psicofármacos,  proporciona los medios para determinar los sustratos moleculares de la eficacia farmacológica y de las reacciones adversas de origen farmacológico. Se han utilizado de preferencia en estudios de eficacia de antipsicóticos, de respuesta a antidepresivos y las reacciones adversas farmacológicas. Los polimorfismos de los genes de los receptores 2A de la serotonina y del receptor 2 de la DA, podrían condicionar la eficacia  farmacológica en la esquizofrenia. Relación entre el gen transportador de la serotonina y los efectos clínicos de los ISRS. Estudios señalan efecto significativo del polimorfismo del receptor D3 sobre la predisposición a la discinesia tardía. Variación genética del citocromo P 450 y reacciones adversas de origen farmacológico. Determinados genes podrían influir en los genotipos relacionados con las administración de fármacos psicotropos (Malhotra A. 2004).

Uso de Psicofármacos Durante el Embarazo: Se debe evitar el uso de clomipramina, paroxetina, valproato y antipsicóticos atípicos durante el embarazo. Cuando se inicia o se continúa el tratamiento farmacológico durante el embarazo, los médicos consideran no sólo el riesgo iatrogénico intrínseco de defectos o complicaciones perinatales sino también el perfil de inocuidad para la madre. Reacciones adversas específicas (náuseas, vómitos, constipación, ganancia de peso excesiva) pueden agravar los hallazgos clínicos clásicos del embarazo. De esta manera facilitan indirectamente la ocurrencia de complicaciones del embarazo y problemas fetales neonatales.
Es inconveniente (negligente) dejar a una mujer enferma sin tratamiento aun durante embarazo o lactancia. Cuando el tratamiento farmacológico es indispensable para trastornos del humor durante el embarazo, los riesgos considerarían no sólo  malformaciones o complicaciones perinatales sino también la inocuidad general, el perfil de la madre que espera.
Paroxetina y clomipramina no se deben usar. Mujeres que deben tomar antidepresivos deben ser atendidas durante el parto en una institución que cuente con UCI neonatal. ISRSs, fluoxetina, sertralina, escitalopram, son consideradas de primera línea durante el embarazo.
No se deben usar carbamazepina ni valproato; lamotrigina y litio podrían usarse con prudencia y observación constante en trastorno bipolar, si resultan imprescindibles. Olanzapina, quetiapina y risperidona pueden presentar problemas. Todos los antipsicóticos atípicos deberían ser evitados durante el período gestacional.
No se conocen datos de aripiprazol y ziprasidona por lo que se deben evitar. Agentes típicos (tradicionales) como clorpromazina son preferidos porque están reportados menos efectos teratogénicos. Las complicaciones perinatales aumentan tanto con típicos como con atípicos (Gentile S. 2011).

Las reacciones adversas de medicamentos incluyen al SNC. Los eventos neuropsiquiátricos son los segundos eventos adversos más observados después de los digestivos. Se relacionan más con medicamentos no indicados para el tratamiento de enfermedades del SNC. Estos efectos incluyen sedación, trastornos del sueño, ansiedad, depresión, manía, psicosis, alteraciones cognitivas, delirium.
Al menos la mitad de los pacientes que reciben tratamiento para el VIH presentan trastornos psiquiátricos. Los efectos adversos tienden a presentarse en las primeras cuatro semanas de tratamiento, desaparecen espontáneamente a pesar de la continuación de la medicación.
La zidovudina y el efavirenz son asociados con más efectos adversos psiquiátricos: delirium, depresión, psicosis, ansiedad, sueños vívidos, pesadillas, somnolencia, estupor, dificultad de concentración, inestabilidad, insomnio, manía, agitación, alucinaciones, despersonalización, catatonía.
Todos los antibióticos pueden causar delirium, más comunes con fluoroquinolonas.
Antagonistas de receptores H2 y los inhibidores de la bomba de protones: delirium, depresión, psicosis, ansiedad.
Con la mayoría de los anticuerpos monoclonales se ha descrito depresión, agresividad, ideas suicidas, insomnio, somnolencia, nerviosismo, son poco frecuentes.
Antihipertensivos: betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, calcioantagonistas: depresión, ansiedad, manía, psicosis, alucinaciones.
Corticosteroides: depresión, manía, psicosis esquizofreniforme, delirium, demencia reversible, suicidio.
Medicamentos dermatológicos: Isotretinoina, hasta suicidio. Finasteride, depresión.
Inmunosupresores: delirium, ansiedad, depresión, agitación, psicosis (Escobar Gómez L.M.).

Las medicaciones psicotrópicas son usadas regularmente para manejar problemas de conducta entre gente con discapacidades intelectuales, en ocasiones se usan fuera de las indicaciones autorizadas. Hasta el 30% de personas con discapacidad intelectual (DI) tienen comorbilidad con trastornos psiquiátricos. Se ha reportado que de 20% a
45% de las personas con DI reciben medicación psicotrópica para manejar heteroagresión, autoagresión, y otros problemas de conducta; como ejemplo de psicofármacos usados están, antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos, estabilizantes del humor, psicoestimulantes, antagonistas opioides; 2/3 son antipsicóticos.
Se sugiere que la intervención sea temprana para prevenir conductas patológicas. Muchos adultos con DI reciben medicación psicotrópica múltiple en dosis altas.
Si hay una causa psiquiátrica o médica reconocible debe ser manejada de manera apropiada, en caso contrario debe evitarse en lo posible la medicación y usar otras estrategias terapéuticas primero. Se debe elaborar un plan individual que puede incluir medicación posterior.
Principios generales para prescribir medicación psicotrópica:
- Tomar en cuenta costo efectividad
- Informar acerca de la medicación de inicio
- Vigilar aparición de efectos adversos
- Seguir protocolos correspondientes a cada región
Si se decide iniciar medicación:
- Examen médico y de laboratorio debe realizarse periódicamente
- Familiares o cuidadores deben vigilar e informar la efectividad, comunicar los cambios que se presenten.
- Suministrar si es posible escrito el plan que se está siguiendo.
- Usar los rangos de dosis recomendados.
- Iniciar con dosis bajas y aumentar paulatimamente
- La dosis más baja durante el menor tiempo posible
- Informar y discutir con el paciente y/o sus familiares los eventos     adversos posibles
- Informar la conducta necesaria en caso de presentarse el evento   adverso
- Suspender la medicación lentamente (Deb S. 2009)

 

BIBLIOGRAFÍA

AVANCES EN PSICOFARMACOLOGÍA. El Puente Entre la Biología y la Psiquiatría. Medicina, Psiquiatría, Psicofarmacología. 2: 1: julio-agosto. 1990.

BALIS G. Criterion Valve of Atypical Drug Response in the Diagnosis of Atypical Psychiatric Disorders. Journal of Nervous and Mental Disease. 70: 12: 713-743. 1982.

DEB S.; KWOK H.; BERTELLI M.  International Guide to Prescribing Psychotropic Medicatiosn for the Management of Problem Behaviours in Adults with Intellectual Disabilities. World Psychiatry. 2009 October; 8 (3): 181-186. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2758582

ESCOBAR GÓMEZ L.M.; PÁRAMO DUQUE L.M. Reacciones Adversas Psiquiátricas de Medicamentos no Psiquiátricos. http://www.psiquiatria.org.co/BancoMedios/Documentos%20PDF/cpe44revtemas2.pdf. Revisión de Temas.

FINK M. Meduna and the Origins of Convulsive Therapy. American Journal of Psychiatry. 141: 1034-1041. 1984.

 

GENTILE S. Drug Treatment for Mood Disorders in Pregnancy. Medscape Psychiatry & Mental Health. http://www.medscape.com/viewarticle/733435?src=mp&spon=12 . Curr Opin Psychiatry. 2011; 24 (1): 34-40. 2011 Lippincott Williams & Wilkins.

KARASU T. Psychotherapy and Pharmacotherapy: Toward and Integrative Model. American Journal of Psychiatry. 139: 9: 1102-1113. September 1982.

MALHOTRA A; MURPHY G; KENNEDY J. Farmacogenética de la respuesta a los fármacos psicotropos. American Journal of Psychiatry 2004 May; 161 (5): 780-796. http://www.psiquiatria.com/articulos/tratamientos/información_farmacologica/19050/psiquiatria.com . Artículo de revisión. 21/sep/2004.  

 


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