Desajustes Situacionales o Reacciones
Prof. Heriberto González-Méndez E.
    Mientras más sana sea una persona más adecuadas serán sus emociones, más flexible y adaptable será su conducta, lo cual le permitirá dar un mayor número de respuestas y enfrentar con éxito los problemas tanto cotidianos como extraordinarios, sin embargo, hay situaciones que exceden estas capacidades de adaptación, bien sea por la magnitud del acontecimiento, por su conexión con situaciones traumáticas pasadas que magnifican su efecto, o porque en ese momento por cualquier otro motivo, dichas capacidades y defensas se encontraban bajas, en un individuo hasta entonces sano o “compensado”. A las manifestaciones mentales que se dan en estas condiciones suele llamárseles desajustes situacionales.
    En la CIE 10 aparecen así:
    Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación (F43)
    Incluye trastornos que se identifican no sólo por la sintomatología y el curso, sino también por uno u otro de los dos factores siguientes: antecedentes de un acontecimiento biográfico estresante, capaz de producir una reacción a estrés agudo, o la presencia de un cambio vital significativo, que de lugar a situaciones desagradables persistentes que llevan a un trastorno de adaptación. El acontecimiento estresante o las circunstancias desagradables persistentes son un factor primario y primordial, de tal manera que en su ausencia no se hubiera producido el trastorno. Se presentan en todos los grupos de edad.
    Reacción a estrés agudo (F43.0). Se trata de un trastorno transitorio, de una gravedad importante, que aparece en un individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a estrés físico o psicológico excepcional, y que por lo general remite en horas o días. El agente estresante puede ser una experiencia traumática devastadora, que implica una amenaza  a la seguridad o integridad física del enfermo o de persona o personas queridas (por ejemplo catástrofes naturales, accidentes, batallas, atracos, violaciones), o un cambio brusco y amenazador del rango o del entorno social del individuo (pérdida de seres queridos, incendio de la vivienda, etc.). El riesgo de que se presente un trastorno así aumenta si están presentes además un agotamiento físico o factores orgánicos (por ejemplo en el anciano).
    Los síntomas:
    a) Se presentan mezclados y cambiantes, se suman al estado inicial de “embotamiento”, depresión, ansiedad, ira, desesperación, hiperactividad o aislamiento, aunque ninguno de estos síntomas predomina sobre los otros durante mucho tiempo.
    b) Tienen una resolución rápida, como mucho en unas pocas horas en los casos en los que es posible apartar al enfermo del medio estresante. En los casos que la situación estresante es por su propia naturaleza continua o irreversible, los síntomas comienzan a apagarse después de 24 a 48 horas y son mínimos al cabo de unos tres días. (Crisis aguda de nervios. Reacción aguda de crisis. Fatiga del combate. “Shock” psíquico)
    Trastorno de estrés post-traumático (F43.1). Se trata de un trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por si mismos malestar generalizado en casi todo el mundo.
    Son episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños, que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de “entumecimiento” y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse e incluso evitarse  las situaciones que recuerdan el trauma. En raras ocasiones suelen presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez.
    Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante.
    El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (rara vez supera los seis meses). El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad (Neurosis traumática).
    Trastornos de adaptación (F43.2). Se trata de estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales, que por lo general interfieren con la actividad social, y que aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente estresante puede afectar la integridad de la trama social de la persona (experiencia de duelo, de separación) o al sistema más amplio de los soportes o valores sociales (emigración, condición de refugiados). El agente estresante puede afectar solo al individuo, o también al grupo al que pertenece, o a la comunidad.
    El riesgo de aparición y la forma de expresión de las manifestaciones de los trastornos de adaptación están determinados por una predisposición o vulnerabilidad individual. Sin embargo, hay que aceptar que el trastorno no se habría presentado en ausencia del agente estresante. Las manifestaciones clínicas son muy variadas e incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupación (o una mezcla de todas ellas); sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la situación presente y un cierto grado de deterioro del cómo se lleva a cabo la rutina diaria. El enfermo puede estar predispuesto a manifestaciones dramáticas o explosiones de violencia, las que son raras. Sin embargo, trastornos disociales puede ser una característica sobreañadida, en particular en adolescentes. Ninguno de los síntomas es por si solo de suficiente gravedad o importancia como para justificar un diagnóstico más específico. En los niños los fenómenos regresivos tales como volver a tener enuresis nocturna, utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen formar parte del complejo sintomático.
    El cambio suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio biográfico o del acontecimiento estresante, y la duración de los síntomas rara vez excede los seis meses, excepto para la reacción depresiva prolongada. (“Shock cultural”. Reacciones de duelo. Hospitalismo en niños).
    Las formas clínicas pueden ser:
Reacción depresiva breve, la duración no excede de un mes.
Reacción depresiva prolongada, la duración no excede dos años.
        Reacción mixta de ansiedad y depresión.
        Con predominio de alteraciones de otras emociones.
        Con predominio de alteraciones disociales.
        Con alteración mixta de emociones y disociales. 
    Tratamiento: El tratamiento psicofarmacológico y las diversas técnicas psicoterapéuticas serán descritos con más detalles en la tercera parte del libro; sin embargo, aquí daremos algunas indicaciones generales.
    En el caso de las reacciones el tratamiento puede ser: farmacológico, psicoterapéutico, o una mezcla de ambos.
    1) Farmacológico: Si la emoción fundamental es miedo, pueden utilizarse ansiolíticos benzodiazepínicos y/o antidepresivos como los Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina. En caso de que sea depresión, pueden utilizarse antidepresivos.
    2) Psicoterapia: Existen muchos enfoques, uno que resulta útil puede llevar la siguiente secuencia:
    Permitir la catarsis o expresión emocional intensa, esto se logra por diversas técnicas que después explicaremos y cuyo objetivo es aliviar la tensión.
    Exploración de nuevas alternativas, en el caso de que el tipo de acontecimiento lo permita. Ej. una quiebra económica. Explorar con el paciente otras posibilidades.
    Elaboración del duelo: en el caso de que la pérdida sea irreparable, favorecer en el paciente la aceptación del hecho y propiciar la adaptación a nuevas circunstancias. Ej. la muerte de un ser querido.
     
    Trastornos disociativos (de conversión) (F44)
    “El rasgo común que comparten los trastornos de este grupo es la pérdida parcial o completa de la integración normal entre ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales. Normalmente hay un considerable grado de control consciente sobre que recuerdos y que sensaciones pueden ser seleccionados por la atención inmediata y sobre que movimientos hay que llevar a cabo. Se acepta que en los trastornos disociativos esta capacidad para ejercer un control consciente y selectivo se ha perdido, en un grado que puede variar de día en día o de hora en hora. Por lo general es muy difícil averiguar hasta que punto parte de los déficits funcionales están bajo un control voluntario.
    Se supone que los trastornos disociativos descritos aquí tienen un origen psicógeno y tienen una estrecha relación temporal con acontecimientos traumáticos, problemas insolubles o insoportables, o relaciones interpersonales alteradas.
    El término conversión se utiliza ampliamente para algunos de estos trastornos, e implica que sentimientos no satisfactorios originados por los problemas y conflictos que el enfermo no puede resolver se transformen de alguna manera en síntomas.
    Suele referirse que el comienzo y la terminación de los estados disociativos son repentinos, pero rara vez suelen ser presenciados, excepto durante interacciones artificiales o procedimientos tales como la hipnosis o la abreacción. Todos los tipos de estados disociativos tienden a remitir al cabo de unas pocas semanas o meses, en especial si su comienzo tuvo relación con un acontecimiento biográfico traumático. Pueden presentarse estados más crónicos, en particular parálisis y anestesias, si el comienzo esta relacionado con problemas insolubles o dificultades personales.
    Los enfermos con trastornos disociativos presentan a veces una negación llamativa de problemas o dificultades personales que son obvios para los demás y cualquier problema reconocido como tal, se atribuye a los síntomas disociativos (Histeria. Histeria de conversión. Reacción de conversión. Psicosis histérica)”.
     El paciente histérico puede presentar una gran variedad de síntomas, que pueden ser semejantes a  cualquier enfermedad o cambiar un cuadro sintomático por otro, sin embargo, a pesar de esta gran variabilidad, en cada paciente hay una tendencia a expresar sus conflictos a través de una determinada manera; de acuerdo a la forma como se presente, la histeria clásicamente se ha dividido  en dos variedades fundamentales, la conversiva y la disociativa. En la actualidad la CIE 10 la clasifica así:
    Amnesia disociativa (F44.0)
    Fuga disociativa (F44.1)
    Estupor disociativo (F44.2)
    Trastorno de trance y de posesión (F44.3)
    Trastornos disociativos de la motilidad (motricidad) (F44.4)
    Convulsiones disociativas (F44.5)
    Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas (F44.6)
    Trastornos disociativos (de conversión) mixtos (F44.7)
    Otros trastornos disociativos (de conversión) (F44.8)
    Trastorno disociativo (de conversión) sin especificación (F44.9)           
        Amnesia disociativa (F44.0). La característica principal de este trastorno es la pérdida de memoria  para hechos recientes importantes, no debida a un trastorno mental orgánico, y demasiado intensa como para ser explicada por un olvido ordinario o por cansancio. La amnesia tiende a centrarse alrededor de acontecimientos traumáticos, tales como accidentes y duelos inesperados,  suele ser parcial y selectiva. La extensión y alcance de la amnesia varía de día en día y según quien explore al enfermo, pero hay un núcleo común persistente que no puede ser recordado en estado de vigilia. La amnesia completa y generalizada es rara y por lo general forma parte de una fuga, si es así debe ser clasificada como tal. Los adultos jóvenes son los afectados con más frecuencia, son raros en las edades avanzadas.        
    Fuga disociativa (F44.1). Se trata de una fuga que tiene todas las características de una amnesia disociativa, a la que se añade un desplazamiento intencionado lejos del hogar o del lugar de trabajo, durante el cual se mantiene el cuidado de si mismo. En algunos casos puede asumirse una nueva identidad, por lo general sólo por unos pocos días, pero a veces incluso durante largos períodos de tiempo y con un grado sorprendente de aparente autenticidad. Aunque existe una amnesia para el período de la fuga, el comportamiento del enfermo durante ella puede ser aparentemente normal.
    Estupor disociativo (F44.2). El comportamiento del enfermo satisface las pautas de estupor, pero la exploración clínica y la anamnesis ponen de manifiesto la falta de una etiología somática. Además, como en otros trastornos disociativos, hay evidencia positiva de una génesis psicógena en  presencia de acontecimientos biográficos estresantes recientes o de problemas sociales o interpersonales importantes.
    Trastornos de trance y de posesión (F44.3): Son trastornos en los que hay una pérdida temporal del sentido de la identidad personal y de la plena conciencia del entorno. En algunos casos el enfermo actúa como poseído por otra persona, espíritu, deidad o “fuerza”. La atención y la conciencia del entorno pueden limitarse a sólo uno o dos aspectos inmediatos y a menudo se presenta un pequeño pero reiterado conjunto de  movimientos, posturas y manifestaciones expresivas.
    Trastornos disociativos de la motilidad (motricidad) voluntaria y de la sensibilidad (F44.4-F44.7). En estos trastornos hay una pérdida o alteración de las funciones motrices o de la sensibilidad, de acuerdo con las cuales el enfermo aparenta tener una enfermedad somática,  sin embargo, no puede encontrase ninguna que explique los síntomas. Estos suelen representar el concepto que el enfermo tiene de un trastorno somático, lo cual puede no coincidir con la  sintomatología de alguna enfermedad somática. F44.4 Trastorno disociativo de la motilidad (motricidad). F44.5 Convulsiones disociativas. F44.6 Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas. F44.7 Trastorno disociativo (de conversión) mixto”.
    Las alteraciones motoras más frecuentes son las siguientes:
1) Paresias o parálisis musculares que afectan con frecuencia a las extremidades en forma de monoplejías, hemiplejías o paraplejías, que pueden ser flácidas o contracturas sostenidas,  pueden durar desde horas hasta años, cuando esto último ocurre puede o no encontrarse atrofia importante del miembro, además la zona afectada no concuerda con el tipo de lesión que resultaría si hubiese una lesión neurológica.
    2) Espasmos, temblores o tics que ocurren generalmente en la cara en forma de parpadeo, muecas, oscilaciones de la cabeza.
    3) Movimientos coreiformes de los miembros.
    4) Crisis caracterizada por estado de excitación, acompañada generalmente por una alteración del campo de la conciencia; en este estado el paciente puede gritar, llorar, arañarse, agredir a otros, caer al suelo, revolcarse, desnudarse y realizar movimientos tónico-clónicos que en ocasiones simulan movimientos copulatorios y otras veces ataques de gran mal epiléptico pero, a diferencia de éstos, el paciente no se golpea al caerse, no se orina ni se muerda la lengua.
    5) Alteraciones de la fonación: tartamudez, afonía,  sin causa física, pérdida del habla de aparición y desaparición brusca.
    Las alteraciones de la sensibilidad más frecuentes son:
    1) Alteraciones de la sensibilidad de la piel: Hipoestesias o anestesias de localización y extensión variables, que frecuentemente acompañan a los trastornos motores y que no siguen una distribución metameral; hiperestesias que pueden afectar cualquier parte del cuerpo.
    2) Trastornos de la audición: Diversos grados de hipoacusia uni o bilateral que pueden llegar a la acusia.
    3) Trastornos visuales, como disminución de la agudeza visual que puede llegar a la amaurosis. En ocasiones se encuentra una alteración que consiste en una disminución o falta de visión en el área periférica del campo visual, la visión central permanece normal,   puede darse también lo contrario, falta de visión central con conservación de la periférica, también puede ocurrir que se conserve sólo la mitad del campo visual.
    4) Alucinaciones visuales.
    Síndrome de Ganser (F44.80): Trastorno complejo descrito por Ganser, caracterizado por pararespuestas, por lo general acompañadas de varios otros síntomas disociativos, que suelen presentarse en circunstancias que sugieren una etiología psicógena.
    Trastorno de personalidad múltiple (F44.81). Este trastorno es raro,  no hay acuerdo acerca de hasta que punto es iatrogénico o propio de una cultura específica. El hecho esencial es la existencia aparente de dos o más personalidades distintas en el mismo individuo, cada vez se manifiesta sólo una de ellas. Cada personalidad es completa con sus propios recuerdos, comportamiento y preferencias, que pueden ser muy diferentes a los de la personalidad premórbida única.
    En la forma común de dos personalidades, una personalidad domina pero nunca tiene acceso a los recuerdos de la otra,  casi siempre cada una ignora la existencia de la otra. Los cambios de una personalidad a la otra en la primera ocasión son súbitos, y están estrechamente relacionados con acontecimientos traumáticos.
   
Historia psiquiátrica:
    Motivo de consulta:
    a) Pueden consultar de forma voluntaria por presentar angustia y crisis de rabia o relaciones interpersonales insatisfactorias.
    b) Pueden ser referidos de otro servicio médico por presentar diversos cuadros de alteraciones sensitivas o motoras a las cuales no se les consiguióó causa orgánica.
    c) Pueden ser referidos de emergencia a donde ingresaron con un cuadro de excitación psicomotriz.
    Enfermedad actual: Relatan que desde hace muchos años presentan angustia, con frecuencia tienen dificultades de interrelación personal,  en ocasiones al ser sometidos a situaciones estresantes han presentado crisis de excitación que duran horas.
    Personalidad premórbida: Son sus rasgos de personalidad los que los diferencian de los otros neuróticos. El histérico no ha logrado diferenciar una personalidad propia, tiene la sensación de no saber quien es en realidad y por ello adopta “máscaras”, construye personalidades falsas que expresan sus pensamientos y sentimientos de una manera teatral; son muy sugestionables, mentirosos y manipuladores, su sexualidad inhibida la enmascaran adoptando roles exhibicionistas y seductores, necesitan atraer el afecto y la atención de los otros, utilizan para ello todos sus “encantos” ofreciéndose como un espectáculo.
    Antecedentes familiares: Es frecuente que por lo menos uno de los padres presente características similares.
    Antecedentes personales importantes: Durante la entrevista es posible que no recuerde muchos hechos de su vida infantil o que fabulen, sin embargo, pueden obtenerse datos como relación con los padres, donde el progenitor del sexo opuesto puede haber  tenido una conducta seductora; padres sobreprotectores que con su conducta trataron de evitar la independencia del paciente con premios de las conductas sumisas y dependientes, con halagos por su aspecto físico y sus habilidades, pero con censura y castigo de todos los esfuerzos para salirse del área de influencia de la familia.
    Es frecuente también conseguir padres compulsivos, agresivos, que con frecuencia gritan y arman escándalos.
    En ocasiones relatan que vieron apariciones, figuras de hombres, sombras o manos que trataron de agarrarlos; pueden también relatar intentos de seducción o violación por parte de niños mayores o adultos.
    Desde niños les gusta llamar la atención, ser el centro, ser admirados, presentaron crisis de rabia y tristeza cuando fracasaron en sus intentos. También pueden narrar conductas manipuladoras que le permiten “salirse con la suya”.
    En el área sexual las mujeres suelen negar masturbaciones y es muy frecuente la falta de orgasmo, los hombres narran episodios de impotencia y eyaculación precoz.
    Examen mental: Varía mucho de acuerdo a las condiciones del paciente, si se encuentra en un estado de excitación suele estar bajo contención mecánica, con aspecto descuidado, las ropas rotas y/o parcialmente desnudo, confuso, alteración  de la orientación, de la atención y de la memoria, se contorsiona, grita y parece alucinar.
    Fuera de este cuadro el paciente suele presentarse bien vestido o en forma llamativa, habla y gesticula teatralmente, en ocasiones se muestra seductor, si presenta síntomas conversivos muestra hacia ellos cierta indiferencia, el resto del examen depende del tipo de síntoma, con posibilidad de alteración de la motricidad (parálisis o paresias) o de la percepción (ceguera, anestesia, sordera).             
    Trastornos somatomorfos (F 45)           
    “El rasgo principal de estos trastornos es la presentación reiterada de síntomas somáticos acompañados de demandas persistentes de exploraciones clínicas, a pesar de repetidos resultados negativos de exploraciones clínicas y de continuas garantías de los médicos de que los síntomas no tienen una justificación somática. Aun en los casos en los que realmente estuvieran presentes trastornos somáticos, éstos no explican la naturaleza e intensidad de los síntomas, ni la preocupación y malestar que expresa el enfermo, incluso cuando el comienzo y la evolución de los síntomas guarda una estrecha relación con acontecimientos biográficos desagradables, o con dificultades o conflictos, el enfermo suele resistirse a los intentos de someter a discusión la posibilidad de que las molestias tengan un origen psicológico, lo que puede  incluso suceder aun estando presentes síntomas depresivos y ansiosos evidentes. El grado de comprensión sobre los síntomas, ya sean somáticos o psicológicos, es con frecuencia insuficiente y frustrante, tanto para el enfermo como para el médico.
    En este trastorno aparece con frecuencia un comportamiento de demanda de atención (histriónico), en particular en enfermos resentidos por su fracaso a la hora de convencer a los médicos de que su enfermedad es de naturaleza  somática y de la necesidad de realizar exámenes o exploraciones adicionales.
    Trastorno de somatización (F45.0). El rasgo más destacado de este trastorno es la existencia de síntomas somáticos múltiples, recurrentes y con frecuencia variables, que por lo general han estado presentes durante varios años antes de que el enfermo haya sido remitido al psiquiatra. La mayoría de los enfermos han seguido un largo y prolongado camino a través de servicios de medicina primaria y especializada, en los que se han llevado  a cabo múltiples exploraciones con resultados negativos o intervenciones infructuosas. Los síntomas pueden afectar a cualquier parte o sistema corporales, pero los más frecuentes son molestias gastrointestinales y dérmicas. Las quejas sexuales y menstruales son también frecuentes.
    En muchas ocasiones están presentes síntomas depresivos o ansiosos, tan importantes que pueden justificar un tratamiento específico.
    El curso del trastorno es crónico y fluctuante y suele acompañarse de interferencias duraderas de la actividad social, interpersonal y familiar. Es más frecuente en mujeres que en hombres y se inicia al principio de la edad adulta.
    Como consecuencia de los frecuentes tratamientos medicamentosos suele presentarse dependencia o abuso de fármacos.
    Trastorno somatomorfo indiferenciado (F45.1): Esta categoría debe ser tomada en cuenta cuando las quejas somáticas sean múltiples, variables y persistentes, pero todavía no esté presente el cuadro clínico completo y característico del trastorno de somatización. Puede o no haber motivos para sospechar la existencia de un motivo psicológico, pero no debe existir una base somática que justifique los síntomas en los que se basa el diagnóstico psiquiátrico (trastorno psicosomático indiferenciado).
    Trastorno hipocondríaco (F45.2): “La característica esencial de este trastorno es la preocupación persistente por la posibilidad de tener una o más enfermedades somáticas graves progresivas, puesta de manifiesto por la presencia de quejas somáticas persistentes o por preocupaciones persistentes sobre el aspecto físico. Con frecuencia el enfermo valora sensaciones y fenómenos normales o frecuentes como excepcionales y molestos, centra su atención, casi siempre sólo sobre uno o dos órganos o sistemas del cuerpo. El enfermo puede referirse por su nombre al trastorno somático o a la deformidad, pero aun cuando sea así, el grado de convicción sobre su presencia y el énfasis que se pone sobre un trastorno u otro suele variar de una consulta a otra. Por lo general, el enfermo puede tener en cuenta la posibilidad de que puedan existir otros trastornos somáticos adicionales además de aquel que él mismo destaca.
    Suelen estar presentes ansiedad y depresión intensas. Rara vez comienzan después de los 50 años de edad, tanto el curso de los síntomas como de la incapacidad consecuente son crónicos. No deben estar presentes ideas delirantes persistentes sobre la función o la forma del cuerpo. Se presenta tanto en hombres como en mujeres (Hipocondría. Neurosis hipocondríaca. Nosofobia. Dismorfofobia no delirante. Trastorno corporal dismórfico)”.
    El hipocondríaco sufre de continuos estados de fatiga, dolores y molestias muy severas, sin causa física demostrable, que conjuntamente con su exagerada preocupación por la salud, lo impulsan a visitar un médico tras otro y a consumir grandes cantidades de medicamentos sin conseguir alivio permanente para sus síntomas.
    Cuando algún médico trata de demostrarle que no está enfermo en lugar de tranquilizarse se molesta, insiste en sus quejas, lo abandona y va en busca de otro.
    En su relación interpersonal, el tema central de su conversación son sus enfermedades y padecimientos, tratan siempre de convencer a su interlocutor de lo mal que se sienten.
    La conducta hipocondríaca puede verse como una maniobra mediante la cual se desvía la agresión y en lugar de dirigirla hacia los otros, la dirige hacia si mismo; con sus padecimientos el hipocondríaco logra:
    a) No darse cuenta ni de sus impulsos hostiles ni de la causa real de sus problemas.
    b) No provocar en los otros el rechazo que provocaría por la expresión directa de la rabia y por el contrario obtiene atenciones, consideraciones y protección.
    c) Evitar la intimidad.
    d) Controlar la vida de los otros.
    e) Librarse de trabajos y obligaciones desagradables.
    f) Tener una excusa para explicar sus ineptitudes y fracasos.
g) Expiar su culpa por los pensamientos hostiles, ya que mediante el sufrimiento se autocastiga.
Debe hacerse el diagnóstico diferencial con la depresión, la histeria de conversión, los trastornos psicofisiológicos y la paranoia.
    Historia psiquiátrica: En la mayoría de los casos el paciente acude a consulta referido por otros médicos por quienes ha sido evaluado sin haber conseguido ninguna causa física que explique su malestar.
    Enfermedad actual: En general el paciente se encuentra extrañado y en algunos casos molesto por haber sido enviado a un psiquiatra, ya que según él, no presenta alteraciones mentales sino físicas,  su angustia y tristeza las siente como reactivas ante múltiples afecciones y malestares que siente. En un caso típico, relata padecimientos crónicos de años de evolución, a veces desde la infancia, referidos a distintas partes del cuerpo sin conexión entre si, que van desde dolores de tipo alfilerazos hasta cólicos muy intensos y precordialgias; son comunes las indigestiones, el insomnio, la irritabilidad y la fatiga; estos padecimientos aunque molestos, ni se agravan con el paso de los años, ni han puesto en peligro su vida. Es también frecuente que el inicio de la enfermedad fuese a raíz de algún accidente, y que como consecuencia de los padecimientos, el paciente no está realizando algún trabajo u obligación desagradable, que debiera realizar si no presentara los síntomas.
    Personalidad premórbida: Suele tener rasgos obsesivos, ser obstinado, mezquino, escrupuloso e hipersensible a las críticas.
    Antecedentes familiares: Es frecuente que uno de los padres haya tenido una preocupación excesiva por la salud o haya sido enfermizo.
    Antecedentes personales: Son similares al resto de los otros neuróticos. En general se le prohibió o se le impidió la expresión abierta de la rabia. Se le tomó poco en cuenta excepto cuando estaba enfermo y  era más tímido que los otros miembros de la familia. Su vida suele ser monótona.
    Examen mental: Lo que más llama la atención es su acento quejumbroso y el tema siempre presente de sus enfermedades; suele tener una lista de los médicos consultados, los medicamentos tomados y los malestares sentidos, habla mucho y con frecuencia utiliza vocabulario técnico,  se defiende ante cualquier pregunta que apunte en una dirección diferente a la de sus síntomas.      
    Disfunción vegetativa somatomorfa (F45.3): En este trastorno el enfermo presenta síntomas análogos a los de un trastorno somático de un sistema u órgano que se encuentra totalmente o en su mayor parte bajo control o inervación del sistema nervioso vegetativo. Por lo general los síntomas son de dos tipos, ninguno de los cuales sugiere la presencia de un trastorno somático de los órganos o sistemas afectados. El primer tipo lo forman síntomas que se acompañan de signos objetivos de hiperactividad vegetativa, tales como palpitaciones, sudoración, rubor,  temblor. Los del segundo tipo son más individuales, subjetivos y no específicos, tales como sensaciones fugaces de dolor y malestar, quemazón, pesadez, opresión y sensación de estar hinchado o distendido, que son referidos por el enfermo a órganos o sistemas específicos. El cuadro clínico característico viene dado por la combinación de una afectación vegetativa clara, quejas subjetivas no específicas y referencias persistentes a un determinado órgano o sistema como la causa del trastorno.
    En muchos enfermos que padecen este trastorno pueden también estar presentes factores estresantes psicológicos o dificultades o problemas inmediatos  en los que puede parecer que hay una relación con el trastorno, pero que existe un número importante de enfermos en los que no es así, y que por lo demás satisfacen las pautas exigidas para esta categoría.
    En algunos de estos trastornos pueden presentarse algunas alteraciones poco importantes de funciones fisiológicas, como hipo, flatulencia e hiperventilación, pero no llegan a afectar por si mismas la fisiología  esencial de cada órgano o sistema.
    La disfunción vegetativa somatomorfa puede subclasificarse de la siguiente manera:
    -Del corazón y del sistema cardiovascular (Neurosis cardíaca. Astenia neurocirculatoria. Síndrome de Da Costa).
    -Del tracto gastrointestinal alto (Neurosis gástrica. Aerofagia psicógena. Hipo psicógeno. Dispepsia psicógena. Piloroespasmo psicógeno).
    -Del tracto gastrointestinal bajo (Flatulencia psicógena. Meteorismo psicógeno. Colon irritable psicógeno. Diarreas psicógenas).
    -Del sistema respiratorio (Hiperventilación psicógena. Tos psicógena).
    -Del sistema urogenital (Disuria psicógena. Polaquiuria psicógena. Vejiga nerviosa).        
    Trastorno de dolor somatomorfo persistente (F45.4): La queja predominante es la persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático. El dolor se presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren que el dolor está relacionado con conflictos o problemas, o que da lugar a un aumento significativo del apoyo y la atención que recibe el enfermo por parte del médico o de otras personas, pero no siempre es así (Psicalgia. Lumbalgia psicógena. Cefalea psicógena. Dolor somatomorfo psicógeno).
    Otros trastornos somatomorfos (F45.8): En estos trastornos los síntomas no están mediados por el sistema nervioso vegetativo y se limitan a sistemas o partes del cuerpo específicos, lo que contrasta con la presencia de quejas frecuentes y cambiantes sobre el origen de los síntomas y del malestar del trastorno de somatización y del trastorno somatomorfo indiferenciado. No existe lesión tisular (Globo histérico. Tortícolis psicógeno. Prurito psicógeno. Dismenorrea psicógena. Rechinar de dientes).
    Trastorno somatomorfo sin especificación (F45.9): Incluye trastorno psicofisiológico sin especificación y trastorno psicosomático sin especificación.
    Entre los médicos es de uso corriente el término Trastornos Psicosomáticos, agrupamos bajo este título las afecciones más frecuentes,  con o sin lesión física secundaria, en cuya etiología el factor psicológico representa un papel predominante.
    Etiología: Todavía no existe una teoría que de explicaciones completas a los trastornos calificados como psicosomáticos, ni siquiera hay acuerdo general acerca de cuales alteraciones deben clasificarse en esta categoría, ya que algunos autores opinan que, como casi todas las afecciones tienen un componente físico y psíquico, el término psicosomático debería utilizarse para designar casi todas las enfermedades.  
    A pesar de ello, la opinión mayoritaria es la de clasificar bajo esta denominación sólo aquellas afecciones físicas en cuya aparición el componente psíquico haya desempeñado un papel predominante.
    Para explicar la etiología de estas enfermedades han surgido varias teorías, que tienen en común la idea de que bajo situaciones de estrés intenso y/o frecuente con pocas posibilidades de descargar la tensión acumulada, se producen una serie de alteraciones en el organismo que en algunos casos terminan por dañar determinados tejidos, y con ello, provocar la aparición de una enfermedad. Las opiniones, sin embargo, difieren cuando se trata de explicar el porque se altera un órgano y no otro. Algunos autores piensan que esto se debe a que la enfermedad simboliza mediante el lenguaje corporal algún tipo de conflicto intrapsíquico. Ej. un paciente que presenta mialgias en la musculatura del cuello y de la espalda estaría simbolizando con sus síntomas la sensación de llevar sobre sus hombros una pesada carga que le agobia. Otros creen que dicha predilección depende más del tipo de personalidad previa, así, el individuo ambicioso, competitivo, que lucha permanentemente por el éxito, tiene tendencia a presentar alteraciones cardiovasculares. Un tercer grupo afirma que es la debilidad constitucional de un sistema determinado lo que lo predispone a la enfermedad, cuando el paciente se encuentra sometido a una situación de tensión.
    Aunque ninguna de las tres teorías está plenamente descartada o aceptada, los estudios más recientes tienden a explicarlo de la siguiente manera: ante cualquier amenaza o estimulaciones continuas (sobre todo visuales y auditivas), el organismo se prepara para enfrentar la situación, alterando algunas funciones corporales a través de la vía sistema límbico-hipotálamo-sistema neuroendocrino. En situaciones que provoquen miedo, el individuo se prepara para la huida; ante situaciones que provoquen rabia, se prepara para el ataque; en ambos casos ocurren una serie de cambios fisiológicos que afectan los sistemas cardiovascular, respiratorio, digestivo, muscular, la piel, etc. Cuanto más intensa sea la emoción, mayor será la activación fisiológica total. Si la acción de huir o atacar se realiza, se produce una descarga de la tensión y al cabo de algún tiempo retoma el equilibrio. Cuando esto no ocurre y la tensión acumulada no se puede o no se quiere descargar, las alteraciones fisiológicas iniciales se mantienen, y esto sobrecarga a los diferentes sistemas que se habían preparado para la acción. Es por ello que una persona sometida a una situación que le haga permanecer en tensión, y esto le provoque ansiedad y/o rabia, y que a la vez se encuentra imposibilitado por condiciones externas o por estructura de la personalidad para descargarse o aliviar de alguna forma sus tensiones, provocará un desgaste crónico que terminará por producirle síntomas físicos y en algunos casos lesiones tisulares en órganos constitucionalmente más débiles.
    Características generales de los trastornos psicosomáticos:
    1) Los síntomas físicos son el resultado de una imposibilidad del paciente para aliviar sus tensiones y solucionar sus problemas, bien sea, porque las condiciones del medio se lo impidan o porque se lo dificulte su estructura de personalidad.
    2) Los problemas que originan la tensión pueden ser debidos a conflictos externos o conflictos intrapsíquicos y más comúnmente son mezcla de ambos.
    3) Es probable que el tipo de síntoma sea independiente del origen y contenido del problema, y que la lesión que la tensión acumulada provoque, dependa de la vulnerabilidad constitucional de algún órgano o del patrón dominante de reacción fisiológica, ya que, ante una misma situación de tensión hay tendencia a reaccionar de diversas formas, ejemplo, unos lo harán aumentando la tensión muscular, otros acelerando el tránsito intestinal y otros aumentando la frecuencia cardíaca. Estos patrones de reacción pueden ser adquiridos o innatos.
    4) Si se produce la lesión tisular se establece un círculo vicioso propio, que determina que aún cuando cese la fuente de tensión, la lesión persistirá y se intensificará o mejorará de acuerdo a las variables emocionales.
    5) Al igual que el neurótico, el paciente psicosomático no se da cuenta del origen de su problema ni de la dificultad que tiene para resolverlo.
    6) Esta dificultad está en relación con la inhibición o represión de sentimientos sociales inaceptables.
    7) Con sus síntomas el paciente trata en forma inconsciente de obtener ganancias secundarias.
    8) El trastorno psicosomático, aunque puede presentarse en personas neuróticas, se diferencia de la neurosis en que sus síntomas no son representación simbólica de conflictos intrapsíquicos y no sirven para descargar tensiones,  por el contrario, son el producto de su incapacidad para lograr esto.
    Historia psiquiátrica:
    Motivo de consulta: Lo más frecuente es que venga referido de otro servicio a donde acudió a tratarse la lesión física o síntoma que presenta.
    Enfermedad actual: La aparición de la alteración en los casos agudos o su reactivación en los procesos crónicos suele estar precedida de una situación estresante desde el punto de vista emocional.
    Personalidad premórbida: Aunque puede exhibir una enorme gama de diferencias personales, la mayoría presenta características típicas de las personalidades dependientes, que no han podido expresar abiertamente su rabia por temor al rechazo social o a la pérdida de estima o protección de las figuras de las cuales depende.
    Tratamiento de los trastornos psicosomáticos: para enfrentar adecuadamente el tratamiento de estas afecciones resulta útil tener presente lo siguiente:
    1) En estas afecciones aunque sean de etiología psíquica existe en la mayoría de los casos un daño físico real.
    2) Muchos pacientes no reconocen el origen psicógeno de sus padecimientos y en algunos casos niegan en forma enfática presentar problemas en esta área.
    Es por ello conveniente que al planificar la estrategia terapéutica se tome en cuenta esto y no se force al paciente a reconocer la etiología psicológica.
    De las muchas estrategias posibles sugerimos seguir las siguientes pautas:
    1) Atender los síntomas físicos con la participación del médico especialista correspondiente, por lo que puede ser necesario el uso de fármacos  y en algunos casos de intervenciones quirúrgicas.
    2) Cuando la enfermedad física está adecuadamente controlada se debe investigar acerca de las situaciones ambientales que provoquen tensión,  hacer que el paciente tome conciencia de la relación entre la aparición de los síntomas y situaciones psicológicamente estresantes. Si esto se logra, intentar modificar los hábitos y actitudes que resulten inconvenientes y utilizar tranquilizantes menores para disminuir la tensión cuando resulte necesario.
    3) A medida que el paciente relacione sus síntomas con conflictos internos se debe  proceder en forma lenta y cautelosa a la exploración de los factores psicológicos, ya que una aproximación demasiado rápida puede provocar un aumento de la ansiedad y la reactivación del cuadro físico.  
    Otros trastornos neuróticos (F48)
    Neurastenia (F48.0): Hay considerables variaciones culturales en la presentación de este trastorno, del que hay dos tipos principales que se solapan entre si. En el primero el rasgo característico es la queja de aumento del cansancio tras realizar algún esfuerzo mental que suele acompañarse de una disminución del rendimiento laboral o de la eficiencia para resolver las tareas cotidianas. La fatigabilidad mental suele describirse como la presencia desagradable de asociaciones o recuerdos que distraen al individuo, de dificultades para concentrarse y en general de falta de rendimiento del pensamiento. En el otro tipo, el acento recae sobre una sensación de debilidad y agotamiento corporal y físico tras esfuerzos mínimos, acompañado de dolores y molestias musculares y de incapacidad para relajarse. En ambos tipos son frecuentes una serie de sensaciones somáticas desagradables tales como vértigo, cefaleas de tensión o sensación de inestabilidad general. Con frecuencia aparecen alteraciones en las fases iniciales y medias del sueño, aunque también puede destacar la somnolencia. (Síndrome de fatiga crónica).
    Trastorno de despersonalización desrealización (F48.1): Se trata de un trastorno en el que el individuo se queja espontáneamente de la vivencia de que su propia actividad mental, su cuerpo, su entorno o todos ellos, están cualitativamente transformados, de manera que se han vuelto irreales, lejanos o mecánicos. El enfermo puede sentir que ya no es él el que rige su propia actividad de pensar, imaginar o recordar, de que sus movimientos y comportamiento le son de alguna manera ajenos, que su cuerpo le parece desvitalizado, desvinculado de si mismo o extraño, que su entorno le parece falta de colorido y de vida, como si fuera artificial o como si fuera un escenario sobre el que las personas actúan con papeles predeterminados. En algunos casos, el enfermo puede sentir que se está observando a si mismo desde cierta distancia o como si estuviera muerto. La queja de pérdida de los sentimientos es la más frecuente entre estos diversos fenómenos.
    Por lo general, los fenómenos de desrealización-despersonalización aparecen en el contexto de enfermedades depresivas, trastornos fóbicos y obsesivo-compulsivos. Pueden darse también elementos de este síndrome en individuos mentalmente sanos, en estados de fatiga, privación sensorial, intoxicación alucinógena, o como un fenómeno hipnagógico o hipnopómpico.
    Otros trastornos neuróticos especificados (F48.8): Se incluyen trastornos mixtos del comportamiento, creencias y emociones que son de etiología y nosología no clara, que se presentan en ciertas culturas con especial frecuencia, tales como el síndrome de Dhat ( El paciente cree que con la orina evacua semen, lo que produce ansiedad porque la espermaturia acarrearía debilidad mental o física) ), el síndrome de Koro (miedo a que el pene se invagine dentro del abdomen y cause la muerte. Está descrita la forma femenina con los pezones. Es endémico en el sudeste asiático. Han sido descritas epidemias de Koro) y Latah (respuestas comportamentales miméticas y automáticas). La relación intensa de estos síndromes con creencias aceptadas en culturas concretas de determinados lugares y el propio comportamiento sugieren que no deben ser considerados como delirantes. [Trastorno de Briquet (Trastorno de somatización, múltiples síntomas físicos que recurren durante varios años y en las que no se ha identificado una alteración física). Síndrome de Dhat. Koro. Latah. Neurosis ocupacional que incluye el calambre del escribiente. Psicastenia. Neurosis psicasténica. Síncope psicógeno].        
    Tratamiento de las neurosis: A pesar de la diversidad de sus manifestaciones, todos los trastornos neuróticos son variaciones de un mismo síndrome, cada paciente de acuerdo a su estructura personal y a la situación que le ha tocado vivir, tenderá a expresarse con mayor frecuencia a través de un determinado grupo de síntomas, pero no es extraño, que en una misma persona se presenten simultánea o alternativamente características correspondientes a diversos cuadros. Es por ello, que el tratamiento es básicamente igual para todos, variando el estilo de cada caso de acuerdo a las características del paciente y el terapeuta, a la disponibilidad de tiempo y de espacio.
    Ante un cuadro neurótico es posible tratarlo con:
    1) Psicoterapia: es el tratamiento de elección si lo que se pretende es modificar la conducta patológica y no sólo calmar el síntoma, sin embargo, debido a las características del paciente, al tiempo disponible y a las condiciones en que se produce la consulta, no siempre es posible realizarla; siempre se podrá brindar apoyo, comprensión y la posibilidad de que el paciente se exprese sin temor a la crítica. Estos elementos terapéuticos deberían ser utilizados por todo médico, independientemente del tipo de pacientes que asista.   
     2) Psicofármacos: son muy útiles para calmar rápidamente síntomas como la ansiedad y más tardío  en la depresión, también pueden servir en algunos casos para facilitar la psicoterapia.
    3) Son también útiles pero no suficientes las modificaciones en el ambiente y en los hábitos de vida, así como la actividad creadora, el ejercicio físico y el entrenamiento en relajación muscular.
 


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Tesis - Incidencia de Déficit Cognitivo y Demencia en pacientes sometidos a Reanimación Cerebro...
Tesis - Trastorno De Personalidad En Consumidores Compulsivos De Heroína Y Crack. Fundación José ...
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