Trastornos Neuróticos Secundarios a Situaciones Estresantes y Somatomorfos
Etiología: Son numerosos los autores que han tratado de explicar la conducta neurótica, aunque casi todos aceptan la influencia de muchos factores en general colocan el énfasis en determinado tipo de vivencias o de procesos;  de acuerdo a lo que consideran más importante han formulado diversas teorías, entre las cuales tenemos:
    1) Teoría organicista: aunque no niega la influencia de las vivencias del paciente, considera que existe un sustrato orgánico, una hiperactividad constitucional del sistema simpático, que hace que el neurótico sea más susceptible de reaccionar con ansiedad a las diversas situaciones de la vida cotidiana.
    2) Teoría Psicoanalítica: Esta teoría no presupone una “debilidad constitucional”, sino un origen psicógeno de la neurosis. Afirma, que en todos los seres humanos existen impulsos sexuales y agresivos muy poderosos, que urgen por ser satisfechos, pero que por su naturaleza antisocial se ven reprimidos; primero por las personas que forman parte del ambiente y luego, al ser internalizadas las normas morales, por una parte del individuo que considera a estos impulsos indeseables; esto convierte lo que era un conflicto entre el individuo y el medio, en un conflicto entre dos partes del individuo, la que desea satisfacer sus impulsos (ello) y la que lo prohibe (superyo). Todo este proceso ocurre en forma inconsciente,  el resultado final depende, por un parte de la fuerza de los impulsos la cual es dada biológicamente, y por otra parte de la forma como la sociedad  a través de sus normas morales permite o reprime en diversos grados la satisfacción de estos impulsos.
    De acuerdo a esta hipótesis, en este conflicto reside el origen de toda la patología, los síntomas neuróticos resultan una forma extraña e indirecta de expresar impulsos, tensiones, conflictos, emociones y deseos inconscientes, de una manera que sea personalmente tolerable y socialmente aceptable. Este proceso de transformar y disfrazar los impulsos antisociales se hace mediante una serie de mecanismos intrapsíquicos, que cuando funcionan de manera adecuada permiten el desarrollo de una personalidad normal sin conductas neuróticas; cuando por diversas razones fallan, provocan un estado general de alarma que se traduce en ansiedad, que obliga al individuo a ensayar una serie de maniobras defensivas que modifican su conducta, dando lugar a diversos tipos de comportamientos, que van a conformar las diferentes manifestaciones clínicas de las neurosis.
    3) Teoría conductista: En oposición a la teoría analítica que explica la neurosis por una serie de acontecimientos intrapsíquicos, los conductistas crearon en animales mediante procedimientos de laboratorio patrones de reacción comparables a la neurosis humana,  llegaron a la conclusión de que los síntomas podían ser inducidos por el medio ambiente y adoptados por el individuo mediante la imitación y el aprendizaje. Consideran entonces que el neurótico, por las condiciones especiales en que le tocó vivir, aprendió a ser neurótico y mientras más se exponga a situaciones neurotizantes y más se relacionan éstas con experiencias pasadas, es más posible que se desarrolle la alteración.
    Ninguna de estas teorías por si solas ha bastado para explicar toda la gama de manifestaciones neuróticas, ni los procedimientos terapéuticos que se desprenden de ellas han servido para mejorar o curar todos los casos. Esto ha motivado a muchos psiquiatras, a adoptar una actitud ecléctica y unificadora, en la cual no excluyen ni las predisposiciones congénitas, ni los procesos intrapsíquicos, ni la influencia del ambiente, sino que ven a las neurosis como un proceso de interrelación dinámica de todos estos factores.
    Características generales de las neurosis: Bajo el nombre de neurosis se clasifican una serie de alteraciones que tienen en común las siguientes características:
    1) La sintomatología que presentan en la actualidad es el resultado de conflictos inconscientes o aprendizajes inadecuados que se adquieren en el pasado, en general durante  la infancia,  por diversas razones continúan interfiriendo en las relaciones actuales.
    2) A pesar del malestar que sus síntomas provocan, estos pacientes conservan una apreciación de la realidad, un grado de equilibrio y cohesión interna, tan adecuado como para desenvolverse en forma más o menos eficiente en sus relaciones interpersonales.
    3) La mayoría reconoce que presenta una conducta inadecuada y la experimenta de un modo egodistónico, se le considera desagradable e indeseable, pero a pesar de todos sus esfuerzos no puede evitarla.
    4) La conducta neurótica está de tal forma estructurada que le sirve al individuo para:
a) Manipular a las personas de su ambiente y contrarrestarles las conductas  que puedan ser peligrosas para su medio interno.
b) Satisfacer necesidades inconscientes consideradas antisociales de una manera  aceptable por el medio social.
c) Bloquear el paso a la consciencia de toda información sobre la verdadera causa de su conducta.
d) Obtener ventajas o recompensas secundarias por sus síntomas.
    5) El síntoma fundamental es la ansiedad y de acuerdo a  su manifestación se dividen en dos tipos:
a) Neurosis de ansiedad: experimenta la ansiedad en forma directa y sin control.
b) Otros tipos de neurosis: (fóbica, histérica, obsesiva, etc.) En estos casos logran mediante una serie de maniobras psicológicas transformar la ansiedad flotante en otro síntoma.
    La neurosis en general no se presenta como un cuadro único, por el contrario suelen estar combinados síntomas como ansiedad, tristeza, irritabilidad, afecciones físicas, etc.;  de acuerdo a cual de ellos sea el predominante, pueden clasificarse en neurosis de ansiedad, depresión, fóbica, histérica, obsesiva, hipocondríaca.
    La CIE 10 les clasifica de la siguiente manera:
    Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos
    Trastornos de ansiedad fóbica (F40)
    Otros trastornos de ansiedad (F41)
    Trastorno obsesivo-compulsivo (F42)
    Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación (F43)
    Trastornos disociativos (de conversión) (F44)
    Trastornos somatomorfos (F45)
    Otros trastornos neuróticos (F48)  
    Trastornos de ansiedad fóbica (F40): En este grupo de trastornos la ansiedad se pone en marcha exclusiva o predominantemente en ciertas situaciones bien definidas o frente a objetos que no son en si mismos generalmente peligrosos. En consecuencia, estos se evitan de un modo específico o si acaso son afrontados con temor. La ansiedad fóbica no se diferencia, ni vivencial, ni comportamental, ni fisiológicamente, de otros tipos de ansiedad y su gravedad puede variar desde una ligera intranquilidad hasta el terror, pánico. La preocupación del enfermo puede centrarse en síntomas aislados, tales como palpitaciones o sensación de desvanecimiento,  a menudo se acompaña de miedos secundarios a morirse, a perder el control o a volverse loco. La ansiedad no se alivia por saber que otras personas no consideran dicha situación como peligrosa o amenazante. Por lo general, el imaginar la situación fóbica se desencadena una ansiedad anticipatoria.
    La mayor parte de los trastornos fóbicos son más frecuentes en las mujeres que en los hombres.
    La persona reconoce lo irracional de su miedo pero no puede impedirlo, trata entonces de evitar entrar en contacto con la situación que le desencadena la ansiedad. Con la conducta de evitación el paciente logra una serie de ganancias secundarias como evadir responsabilidades, controlar la vida de los demás y hallar explicaciones socialmente aceptables para sus fracasos. Con frecuencia suelen tener personas (cónyuges, hijos, amigos) con las que establecen relaciones de dependencia muy fuertes.
    Los objetos y situaciones ante los cuales pueden presentarse síntomas fóbicos suelen ser muy numerosos, los más frecuentes son: acrofobia (altofobia)-alturas; agorafobia-espacios abiertos; claustrofobia-espacios cerrados; misofobia (germofobia, bacilofobia)-suciedad y gérmenes; xenofobia-extranjeros; zoofobia-animales; aquafobia-agua; pirofobia-fuego.
    Al porque un individuo elige determinado objeto para su fobia se le han dado dos explicaciones:
    1) Los partidarios de la teoría del aprendizaje opinan, que la fobia se origina cuando se asocia un estímulo que normalmente produce miedo con otro neutro, se crea así un reflejo condicionado mediante el cual el individuo reacciona con miedo ante el estímulo anteriormente neutro.
    2) Los partidarios de las teorías dinámicas ven en la fobia una maniobra defensiva, mediante la cual el individuo logra desplazar sus temores inconscientes hacia un objeto externo que tiene para él un significado simbólico,  con esto logra poder controlar la ansiedad mediante la evitación del objeto fóbico.  
    Agorafobia (F40.0): Se incluyen no sólo los temores a lugares abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro. Este es el más incapacitante de los trastornos fóbicos y algunos individuos llegan a quedar confinados en su casa. El trastorno comienza generalmente al inicio de la vida adulta. Están presentes a menudo síntomas depresivos,  obsesivos, y fobias sociales, pero no predominan en el cuadro clínico. En ausencia de un tratamiento efectivo la agorafobia suele cronificarse, aunque su intensidad suele ser fluctuante.
    Fobias sociales (F40.1): Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia,  giran en torno al miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo  pequeño y llevan a evitar situaciones sociales determinadas. Se presentan con igual frecuencia en varones que en mujeres. Los síntomas pueden desembocar en crisis de pánico. La conducta de evitación suele ser intensa y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto.
    Fobias específicas (aisladas) (F40.2): Se trata de fobias restringidas a situaciones muy específicas tales como a la proximidad de animales determinados, las alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avión, a los espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios públicos, a ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, a la visión de sangre o de heridas, o al contagio de enfermedades concretas. La situación desencadenante puede producir pánico como en la agorafobia o las fobias sociales. Pueden presentarse en la infancia o al comienzo de la vida adulta, si no son tratadas pueden persistir durante décadas. (Zoofobias. Claustrofobia. Acrofobia. Fobia a los exámenes. Fobia simple).
    Historia psiquiátrica
    Motivo de consulta: En general consultan por presentar en forma repetida crisis de ansiedad ante un objeto o situación determinada que  no representa un peligro real.
    Enfermedad actual: El inicio de sus síntomas actuales suele ocurrir a finales de la adolescencia y al comienzo de su vida adulta,  es frecuente que estén relacionados con alguna situación que amenace su seguridad o que le exija asumir comportamientos asertivos e independientes.
    Personalidad premórbida: En la mayoría de los casos se autodefinen como ansiosos, pasivos, sumisos, dependientes e inseguros, que temen actuar en roles que requieren responsabilidad.
Antecedentes familiares: Suelen haber síntomas fóbicos u otro tipo de neurosis en por lo menos uno de sus familiares cercanos.                                                                        Antecedentes personales de importancia: Es frecuente que cuando niños hayan sido tímidos, dependientes, temerosos de los castigos paternos y que se autoinculpen por tener sentimientos de rabia  hacia sus padres. Es también muy frecuente que en las normas familiares existan prohibiciones sobre la expresión de  la rabia y los sentimientos sexuales. Suelen presentar miedos infantiles múltiples, como por Ej. a la oscuridad, la soledad, el encierro y los animales. Esta situación puede desaparecer de manera espontánea alrededor de los 10 años de edad para reaparecer al final de la adolescencia.                                 Examen mental: En  general es normal, a menos que se encuentre en esos momentos ante una situación fóbica, en cuyo caso presentará las características generales de la angustia.    
    Otros Trastornos de Ansiedad (F41): El síntoma principal de estos trastornos es la presencia de ansiedad que no se limita a ninguna situación ambiental en particular. También pueden presentarse síntomas depresivos y obsesivos, e incluso algunos elementos de ansiedad fóbica, con tal de que éstos sean  secundarios.                                                                                                                                    Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) (F41.0): Su característica esencial es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias particulares. Son por tanto imprevisibles. Como en otros trastornos de ansiedad, los síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es frecuente la aparición repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización). Casi constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer. Cada crisis suele durar sólo unos minutos, pero también puede persistir más tiempo. Tanto la frecuencia como el curso del trastorno, que predomina en mujeres, son bastante variables. A menudo el miedo y los síntomas vegetativos del ataque van creciendo de tal manera que los que los padecen terminan por salir, escapar, de donde se encuentran. Si esto tiene lugar en una situación concreta, por ejemplo, en un autobús o en una multitud, como consecuencia el enfermo puede en el futuro tratar de evitar esa situación. Del mismo modo, frecuentes e imprevisibles ataques de pánico llevan a tener miedo a estar solo o a ir a sitios públicos. Un ataque de pánico a menudo se sigue de un miedo persistente a tener otro ataque de pánico (Ataques de pánico. Estados de pánico).
        Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1). La característica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y persistente, que no está limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (angustia libre flotante). Como es el caso de otros trastornos de ansiedad los síntomas predominantes son muy variables, pero lo más frecuentes son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensión muscular, sudoración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas. A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar vayan a caer enfermos o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones y presentimientos muy diversos. Este trastorno es más frecuente en mujeres y está a menudo relacionado con estrés ambiental crónico. Su curso es variable pero tiende a ser fluctuante y crónico (Estado de ansiedad. Neurosis de ansiedad. Reacción de ansiedad).                                                                                                                               Entre las alteraciones físicas tenemos:
    1) Signos cardiovasculares: como taquicardia, aumento de la tensión arterial sistólica y sensación de dolor u opresión precordial.
    2) Signos respiratorios: como respiración superficial y rápida acompañada con frecuencia de suspiros. La hiperventilación puede conducir a una alcalosis, la cual puede manifestarse por vértigos y sensaciones parestésicas como hormigueos.
    3) Aumento de la tensión muscular: el individuo se siente rígido, tenso, con grandes dificultades para relajarse incluso durante el sueño, lo cual puede provocarle la sensación de dolores musculares difusos, tortícolis, cefalea por tensión y la sensación de no poder descansar bien durante la noche.
    4) Aumento de la sudoración sobre todo en la frente, axilas y palmas de las manos, que pueden estar frías.
    5) Trastornos gastrointestinales: reducción de la cantidad de saliva con la sensación de boca seca, puede también haber náuseas, incluso vómitos, alteraciones del tránsito gastrointestinal con estreñimiento o diarrea, sensación de dolor y distensión abdominal, meteorismo, etc.
    6) Disfunción genitourinaria: es frecuente una mayor urgencia y frecuencia de la micción así como alteración de la función sexual, como eyaculación precoz e impotencia en el hombre y frigidez en la mujer.  
    Historia Psiquiátrica:
    Motivo de consulta: lo más frecuente es que consulten por:
    a) haber presentado por lo menos una crisis de ansiedad muy intensa.
    b) un estado de angustia crónico que dificulta su rendimiento por disminución de la atención y de la memoria.
    c) referido de otros servicios médicos por presentar diversos cuadros de “trastornos psicosomáticos”.
    Enfermedad Actual: Lo refieren como un proceso crónico de muchos años de duración a veces desde la infancia, cuya característica principal es un estado continuo de ansiedad, que de acuerdo a las circunstancias varía de intensidad, desde casi imperceptible hasta crisis de terror.
    En las formas menos intensas el individuo puede no darse cuenta de que está ansioso y sin embargo se queja de dolores, malestares gastrointestinales, sudoración excesiva en axilas y palmas de las manos, etc. Refiere que ante estímulos pequeños aumenta el nivel de ansiedad y reacciona en forma alarmante, como si estuviera ante un peligro inminente; se queja también de preocupaciones por problemas triviales, de interpretar los hechos cotidianos con alarmismo, de irritabilidad, de disminución de la atención y de la memoria de fijación y de diversas molestias físicas sin base orgánica.
    Personalidad premórbida: Suelen presentar algunas de estas características: irritabilidad, inquietud, inseguridad, susceptibilidad, baja autoestima y desconfianza.
    Antecedentes familiares: Es frecuente que por lo menos uno de los padres presente conductas neuróticas y que la relación de la pareja no sea armónica.
    Antecedentes personales de importancia: Con frecuencia existe desde el nacimiento un patrón de reacción excitable e inquieto. No suele haber alteraciones en el desarrollo psicomotor; es frecuente que desde pequeños estén sometidos a situaciones de estrés e inseguridad, con normas disciplinarias humillantes e inconsistentes y que le infundan miedos por el control de su conducta. Suelen referir haber tenido síntomas como  pesadillas frecuentes, terrores nocturnos, onicofagia, enuresis, dificultades en su relación interpersonal por timidez e hiperexcitabilidad.
    En la adolescencia los síntomas se hacen más evidentes, aparecen períodos depresivos y ansiosos sin causa aparente; la relación con el sexo opuesto, así como el rendimiento académico o laboral son fuente permanente de angustia;  debido a que estas reacciones son muy frecuentes en los adolescentes, el diagnóstico es difícil que se haga a esta edad;  si persiste el estado de inseguridad y de inquietud pasados los 18 o 20 años de edad, y hay antecedentes en la historia personal, se plantea el diagnóstico de neurosis de ansiedad.
    Examen mental: Lo más llamativo en el examen mental es la presencia de ansiedad e inquietud; puede haber disminución discreta de la atención y la memoria de fijación y hay normalidad en el resto del examen.
    Trastorno mixto ansioso depresivo (F41.2): Se encuentran presentes síntomas de ansiedad y depresión sin que alguno predomine. La mayoría de los afectados rara vez demanda cuidados  médicos o psiquiátricos (depresión ansiosa leve o no persistente).

     Trastorno obsesivo-compulsivo (F42): “La característica esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes. Casi siempre está presente un cierto grado de ansiedad. Existe una íntima relación entre los síntomas obsesivo-compulsivos en especial los pensamientos obsesivos y la depresión. Los enfermos con trastornos obsesivo-compulsivos tienen a menudo síntomas depresivos y en enfermos que sufren un trastorno depresivo recurrente a menudo se presentan pensamientos obsesivos durante sus episodios de depresión.
    El trastorno obsesivo compulsivo es tan frecuente en varones como en mujeres y la personalidad básica suele tener rasgos anancásticos destacados. El comienzo se sitúa habitualmente en la infancia o al principio de la vida adulta. El curso es variable y en ausencia de síntomas depresivos significativos tiende más a la evolución crónica.
    Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia, o de incapacidad, durante la mayoría de los días al menos durante dos semanas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. (Neurosis obsesivo compulsiva. Neurosis obsesiva. Neurosis anancástica)”.
    Características generales: Las ideas obsesivas pueden ser de dos tipos
    1.- Duda obsesiva, es un estado de indecisión, incertidumbre y duda que puede presentarse en las siguientes situaciones
        a) Ante hechos cotidianos como no saber si se dejó la puerta abierta, aunque el individuo se cerciore persiste la duda si lo hizo o no en forma correcta.
        b) Ante acciones pasadas, las cuales son recordadas con lujo de detalles, para reexaminarles de manera interminable y atormentarse con la posibilidad de no haber actuado correctamente.
        c)   Indecisión ante la elección alternativa  ¿me pongo el pantalón azul o el marrón?, ¿salgo o me quedo?, ¿me peino o no?
    2) Pensamientos obsesivos, en este caso se pueden presentar
        a) Pensamientos sin contenido emocional como melodías, estribillos, frases.
        b) Pensamientos considerados por el sujeto como  obscenos, malos y prohibidos, por tener una fuerte carga agresiva o sexual, ante los cuales experimenta vergüenza o temor, como imaginar a la madre desnuda en actitud seductora o a la hermana sacándose los ojos.
        c) Diálogos internos acerca de temas filosóficos o religiosos que se repiten sin terminar y de los cuales no surge ninguna enseñanza o conclusión.
    Las compulsiones consisten en la necesidad intensa de  realizar actos que el paciente reconoce como triviales, absurdos, ridículos o humillantes, estos  actos al ser realizados se denominan actos compulsivos, pueden ser:
        1) Actos triviales como tocar madera tres veces cuando habla en público, pisar o dejar de pisar las rayas del suelo, tocarse la oreja derecha antes de responder una pregunta.
        2) La realización de actos cotidianos de acuerdo a un modelo rígido y muy elaborado que estructura un  ritual, como vestirse o desvestirse sólo de determinada manera o la repetición de un mismo acto como cepillarse el cabello doscientas veces, quitarse y ponerse los pantalones cinco veces, encender y apagar la luz tres veces.
        3) Invertir tiempo excesivo para lograr mantener todo perfectamente arreglado y pulcro.
    Los actos compulsivos mencionados si no se realizan provocan una gran ansiedad, de allí que aunque el individuo no quiera hacerlo no lo puede evitar.
    Existen otras ideas que no se realizan, como lanzarse por un puente o por un balcón, desnudarse en medio de una fiesta, gritarle obscenidades a un policía, en estos casos el paciente tiene  el temor de perder el control y llegar a realizar los actos,  por ello adopta una actitud rígida, muy poco espontánea, y evita las situaciones que puedan provocar el pensamiento.
    Características   comunes a los pensamientos obsesivos y los actos compulsivos:
        1) Se imponen al sujeto en contra de su voluntad
        2) Son sentidos como ajenos al yo
        3) Se reconocen como absurdos
        4) Sienten la necesidad de repelerlos
5) Cuanto más intentan evitarlos, más persistentes y mortificantes se hacen
6) Los pacientes tienden a ocultar sus síntomas y a realizar sus compulsiones en privado.
7) Con estos pensamientos o conductas el paciente se encuentra tan ocupado que  no puede prestar atención a otras cosas
8) Al entregarse el paciente a las ideas obsesivas y a los actos compulsivos logra evitar que se intensifique la angustia.
    Historia Psiquiátrica:
    Motivo de consulta: Es frecuente que el paciente acuda para tratar de curar sus síntomas, o cuando se encuentra en crisis de ansiedad o depresión, ante las dificultades o fracasos en la realización de sus actividades.
    Enfermedad actual: Es posible que los síntomas obsesivos se inicien en la infancia en forma de repetición de pensamientos o actos triviales, en estos casos los síntomas son intermitentes y relacionados con situaciones de estrés.
    La mayoría de las veces el cuadro florido se presenta alrededor de los 25 años, a partir de este momento puede exacerbarse o atenuarse, en algunos casos desaparece por semanas o meses.
    Personalidad premórbida: Es frecuente  en personas meticulosas, ordenadas, rígidas, inseguras, tímidas, poco espontáneas, con grandes dificultades para la expresión del afecto y la rabia.
    Antecedentes familiares: Por lo menos uno de los padres presenta personalidad obsesiva o síntomas de neurosis obsesiva.
    Historia personal: Los hechos más resaltantes son el énfasis que puso la madre en el orden y la limpieza, lo que obligaba al niño desde pequeño a adoptar estos hábitos. En algunos casos se describe el entrenamiento a que fue sometido para controlar sus esfínteres a muy corta edad. Las normas disciplinarias suelen ser rígidas, la actitud de los padres moralista, castigan con mucha severidad los errores.
    El paciente suele recordar que desde niño era muy ordenado y limpio, que realizaba sus tareas con perfección, en muchos casos fueron considerados niños modelos y premiados por su buena conducta. Es también frecuente que recuerde el deseo de ser libre y espontáneo pero también el gran temor de hacerlo, así como la rabia ante la autoridad de los padres y maestros y la imposibilidad para enfrentarlos y rebelarse.
    Las relaciones con amigos y con la pareja suelen ser frías y distantes, la vida emocional es  pobre, rutinaria y gris.
    Examen mental: En un caso típico se observaría una actitud fría, controlada, poco expresiva, visten con pulcritud ropas formales, sus movimientos son cuidadosos sin espontaneidad, su lenguaje es pomposo, estereotipado, explica los acontecimientos con lujo de detalles; hacen resistencia a todo intento por apresurarlos, cambiar de tema u obligarlos a sintetizar. Refieren pensamientos obsesivos y rituales compulsivos.
    Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos (F42.0): Pueden tomar la forma de ideas, imágenes mentales o impulsos a actuar. Su contenido es muy variable, pero se acompañan casi siempre de malestar subjetivo. Por ejemplo, a una mujer le puede atormentar  el temor a no resistir en algún momento el impulso de matar al hijo querido. A veces las ideas son simplemente banales, en torno a una interminable y casi filosófica consideración de alternativas imponderables. Esta consideración indecisa de alternativas es un elemento importante en muchas otras rumiaciones obsesivas, y a menudo se acompaña de una incapacidad para tomar las decisiones, aun las más triviales pero necesarias en la vida cotidiana.
    La relación entre rumiaciones obsesivas y depresión es particularmente íntima,  se elegirá el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo sólo cuando las rumiaciones aparecen o persisten en ausencia de un trastorno depresivo.
    Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos) (F42.1): “La mayoría de los actos compulsivos se relacionan con la limpieza (en particular con el lavado de las manos), con  comprobaciones repetidas para asegurarse de que se ha evitado una situación potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y el orden. En la conducta manifiesta subyace por lo general un miedo a ser objeto o motivo de un peligro y el ritual es un intento ineficaz o simbólico de conjurar ese peligro. Los rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada día y suelen acompañarse a veces de una marcada incapacidad de decisión y de  enlentecimiento. En conjunto son tan frecuentes en un sexo como en el otro, pero el lavado de manos ritual es más frecuente en las mujeres y el enlentecimiento sin repeticiones es más común en los varones.
    Los rituales están menos  relacionados con la depresión que los pensamientos obsesivos y responden con mayor facilidad a las terapéuticas de modificación de comportamiento”.
    Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos (F42.2): La mayoría de los enfermos con un trastorno obsesivo-compulsivo presentan tanto pensamientos obsesivos como compulsiones. En este caso ambos son igualmente intensos.
 


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