Los Trastornos de la Personalidad y El Comportamiento del Adulto
(Profesor Heriberto González Méndez E)
    Antes de dedicarnos al estudio de los diferentes cuadros clínicos, explicaremos que es la personalidad.
    Desde el nacimiento, todo niño se siente impulsado a desarrollar una serie de comportamientos que le permitan adaptarse a las exigencias del medio y obtener de él lo que necesita para satisfacerse. Estas conductas al principio son muy variadas, flexibles y caprichosas, lo cual le facilita explorar y ensayar de manera continua, hasta que poco a poco influido por todos los factores descritos en el segundo capítulo de la primera parte de este libro, va aprendiendo cuales comportamientos son los más adecuados a sus circunstancias y cuales no le son útiles, tiende entonces a repetir aquellos que mejor le funcionen y a desechar los otros.
    A medida que pasa el tiempo, va seleccionando y reduciendo el número de conductas posibles, hasta quedarse con unas pocas, con las cuales organiza una configuración particular, donde se conjugan sus aptitudes físicas y psíquicas con sus sentimientos, pensamientos, actitudes, intereses y formas de percibir y relacionarse con el mundo.
    Todas estas características, interrelacionadas, unificadas y repetidas le dan al niño una sensación de coherencia y estabilidad, le brindan además una idea más o menos constante de si mismo y del mundo. Para mantener ese estado de cosas que le dan la seguridad, el niño tenderá a percibir sólo aquellos aspectos de la realidad que confirmen sus ideas y pretenderá ignorar  toda  información contraria. Este mecanismo de selección de la percepción cristaliza la estructura y la hace refractaria al cambio. Surge así una forma muy estable y particular de percibir, sentir, pensar y comportarse, que lo identifica y diferencia de los otros; a esta estructura se le da el nombre de personalidad.
    Personalidades normales y patológicas: Como la carga genética y las circunstancias que a todos nos ha tocado vivir en la infancia son muy variadas, y la personalidad es una estructura producto de esas condiciones, es fácil deducir el porqué de la gran variedad de personalidades.
    En ese continuum de formas posibles, existe un polo normal y uno patológico, pero debido a que entre ellos la diferencia es cuestión de grados y de criterios, no es fácil establecer una división tajante, sin embargo, hay una serie de características que hacen posible orientarnos en el diagnóstico. Describiremos aquí las características más generales de ambos polos, a sabiendas de que la gran mayoría de la población está en una posición intermedia.
    Personalidades Normales: Los  individuos poseedores de personalidades normales,  desde su nacimiento tienden a presentar un patrón de reacción cuyas características son: tendencia a la placidez, a ser regulares en sus hábitos, a tener buen apetito, sueño tranquilo, salud, facilidad para la risa y la relación gratificante con sus padres,  se desarrollaron en medio de hogares donde, a pesar de conflictos circunstanciales, priva la relación de amor, la estabilidad, la satisfacción de las necesidades básicas, la actitud protectora y permisiva, donde se le facilita la exploración del medio sin muchas prohibiciones ni sobreprotección. En un ambiente así, el  niño no tiene que hacer grandes esfuerzos para adaptarse, si se equivoca puede rectificar y probar otras conductas más gratificantes sin temor a castigos  severos; el afecto y la atención alcanzan para todos y no tiene que ser ni competitivo ni manipulador para obtenerlos, no es necesario que sea hostil para defenderse, ni que se aísle para no sufrir.
    Va surgiendo así la idea de que él está bien, es querido, aceptado y valioso, y el mundo es en general bueno. Tenderá a percibir el lado grato de las cosas y esto reforzará su convicción. Sentirá la adversidad como circunstancial y probará nuevas formas de adaptación hasta conseguir las más efectivas y satisfactorias; tenderá a relacionarse con personas que estén bien y no sentirá miedo a la intimidad, así creará a su alrededor las condiciones generales para su bienestar. Todo esto le permitirá consolidar su fe en sus capacidades; la ausencia de temores le permitirá asumir una actitud no defensiva y abierta ante la crítica y la autocrítica, con lo cual podrá rectificar sus errores y redireccionar cada vez que haga falta sin mucho sufrimiento.
    Estas personas presentan las siguientes características generales:
    1) Una gran capacidad para adaptarse a las exigencias de la realidad, esto es posible gracias, por una parte a la facilidad para percibir el mundo exterior con el mínimo de desfiguración catatímica y, por la otra, a una gran flexibilidad y fluidez de la conducta.
    2) Habilidad para crear condiciones y establecer vínculos que sean gratificantes.
    3) Gran resistencia para soportar las situaciones de tensión, son capaces de mantenerse estables aun en condiciones muy adversas.
    4) Sienten que ellos están bien y esto es confirmado por las personas que los conocen.
    5) Perciben el mundo como un todo armónico donde los opuestos se contrarrestan, y a pesar de todos los sinsabores hay lugar al disfrute y al goce.
    Personalidades Patológicas: En un caso extremo se pueden dar las condiciones opuestas a las personalidades normales. Desde el nacimiento los niños presentan un patrón de reacción intranquilo, irritable, irregular en sus hábitos, enfermizo y desagradable en su trato; crecen en  hogares donde la pauta es el conflicto, la agresión, la falta de amor o el amor condicional; son víctimas de maltratos frecuentes o sobreprotecciones limitantes; tienen que pelear, competir, manipular o aislarse para sobrevivir; las normas son muy severas o muy variables, existen contradicciones, hay poca estabilidad en los comportamientos y muy poca confianza entre los miembros de la familia. En condiciones así el niño se formará la idea de que no es aceptado, ni querido, motivo por el cual sentirá que él está mal y el mundo es hostil; tenderá a percibir el lado negativo de las cosas, lo cual reforzará sus convicciones y en situaciones placenteras dudará, a la espera de que en cualquier momento se manifieste “lo malo”. Tendrá la tendencia a ser sumiso o rebelde y a establecer relaciones conflictivas donde la pauta sea la desconfianza, la agresión y la manipulación, así crea las condiciones para la perpetuación de los problemas y el malestar. Debido a todo esto dudará acerca de sus capacidades y se defenderá de muy diversas formas, pero en general, sentirá la crítica como una agresión y se cerrará ante ella; no podrá autoevaluar objetivamente su conducta y esto le dificultará  cambiar, tenderá entonces a ser rígido y a proyectar sobre los demás sus errores, todo lo cual lo hará frágil ante las situaciones de estrés.
    Los individuos con personalidades patológicas tienen en común las siguientes características generales:
    1) Se les dificulta  adaptarse a las exigencias del medio, esto se debe a las deformaciones que una percepción altamente contaminada por el mundo subjetivo hace de la realidad y  a la forma rígida como se relacionan.
    2) Tienen tendencia a crear las condiciones y a establecer relaciones que perpetúan los conflictos.
    3) Ofrecen escasa estabilidad y poca resistencia ante las situaciones de tensión.
    4) Se perciben a si mismos como inferiores o superiores a los demás.
    5) Suelen ver al mundo como algo básicamente hostil ante el cual hay que someterse o tratar de dominarlo.
    Algunas personalidades patológicas presentan además otras características que permiten clasificarlas en varios tipos diferentes. Se las conoce con el nombre de “trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto”. Estas alteraciones tienen relevancia clínica por si mismas, tienden a ser persistentes,  son la expresión de un estilo de vida y de la manera característica que el individuo tiene de relacionarse consigo mismo y con los demás. Algunas de estas alteraciones y modos de comportamiento aparecen en estadios precoces del desarrollo del individuo, como resultado tanto de factores constitucionales como de experiencias vividas, mientras que otros se adquieren más tarde a lo largo de la vida (CIE 10).
    Las alteraciones de la personalidad son la estructura básica sobre la cual se desarrollan casi todas las enfermedades neuróticas y psicóticas, pero en algunos casos esto no ocurre y el individuo no solicita ayuda porque no siente malestar, a pesar de que pueden darse cuenta de lo inadecuado de su conducta, piensan que ellos son así y que no necesitan cambiar porque se encuentran identificados con esos patrones de comportamiento; se dice entonces que sus síntomas son egosintónicos. Si se descompensan y presentan crisis aceptarán ayuda pero tan pronto mejoran abandonan el tratamiento sin intentar cambiar sus patrones de personalidad.
    Algunos autores (Haly, Millon, Casrriel, Berne) han sugerido agrupar a los diferentes tipos, haciendo énfasis en la forma como cada estilo de personalidad establece sus nexos interpersonales y estructura la relación yo-mundo.
    Como este enfoque nos parece útil expondremos los puntos de vista de Millon y Berne. Para Millon, uno de los dilemas más importantes que cada persona debe resolver es donde y como va a conseguir su fuente básica de reforzamiento y gratificaciones. De acuerdo con este autor, de la forma como se oriente esta búsqueda van a depender las estrategias que cada persona utiliza en su vida cotidiana. Esta idea le ha permitido agrupar las diversas personalidades en cinco tipos diferentes:
    1.- Las personalidades normales. Estas se encuentran capacitadas para obtener gratificaciones tanto en si mismos como del medio y lo hacen en ambas fuentes de acuerdo a las circunstancias, sin que esto les provoque conflicto.
    2.- Las personalidades retraídas. Estas, por el contrario no obtienen grandes satisfacciones ni en si mismas ni en los demás. (Asténicos. Esquizoides)
    3.- Las dependientes se orientan básicamente a obtener refuerzos de los otros. (Pasivo dependientes. Histéricas. Ciclotímicas)
    4.- Las personalidades independientes, al contrario de las anteriores se orientan básicamente hacia si mismas. (Explosivas o agresivas. Paranoides. Sociopáticas)
    5.- Las ambivalentes. En ellas coexisten tendencias y sentimientos opuestos y contradictorios que las obligan a buscar o en si mismas negando a los otros, o en los otros negándose a si mismas. (Anancásticos. Pasivoagresivos)
    Revisaremos los trastornos de la personalidad de acuerdo a la CIE 10
    Trastornos específicos de la personalidad (F60):
    Trastorno paranoide de la personalidad (F60.0)
    Trastorno esquizoide de la personalidad (F60.1)
    Trastorno disocial de la personalidad (F60.2)
    Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (F60)
        .30 tipo impulsivo
        .31 tipo límite
    Trastorno histriónico de la personalidad (F60.4)
    Trastorno anancástico de la personalidad (F60.5)
    Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad (F60.6)
    Trastorno dependiente de la personalidad (F60.7)
    Otros trastornos específicos de la personalidad (F60.8)
    Trastorno de la personalidad sin especificación (F60.9)
    Estos tipos de trastornos abarcan formas de comportamiento duraderas y  arraigadas en el enfermo, que se manifiestan como modalidades estables de respuestas a un amplio espectro de situaciones individuales y sociales. Representan desviaciones extremas, o al menos significativas, del modo como el individuo normal en una cultura determinada percibe, piensa, siente, y sobre todo se relaciona con los demás. Estas formas de comportamiento tienden a ser estables y a abarcar aspectos múltiples de las funciones psicológicas y del comportamiento. Con frecuencia, aunque no siempre, se acompañan de grados variables de tensión subjetiva y de dificultades de adaptación social. Se incluyen trastornos graves del carácter constitutivo y de las tendencias comportamentales del individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de la personalidad,  que casi siempre se acompañan de alteraciones personales y sociales considerables. Tienden a presentarse en la infancia y la adolescencia y a persistir durante la edad adulta. Por ello es probable que un diagnóstico de trastorno de la personalidad sea adecuado antes de los 16 años  (CIE 10).
     Trastorno paranoide de la personalidad (F60.0). Se caracteriza por:
    a) Sensibilidad excesiva a los contratiempos y desaires.
    b) Incapacidad para perdonar agravios o perjuicios y predisposición a rencores persistentes.
    c) Suspicacia y tendencia generalizada a distorsionar las experiencias propias, interpreta las manifestaciones neutrales o amistosas de los demás como hostiles o despectivas.
    d) Sentido combativo y tenaz de los propios derechos  al margen de la realidad.
    e) Predisposición a los celos patológicos.
    f) Predisposición a sentirse excesivamente importante, puesta de manifiesto por una actitud autorreferencial constante.
    g) Preocupación por “conspiraciones” sin fundamento de acontecimientos del entorno inmediato o del mundo en general.
(Personalidad expansiva, personalidad paranoide, personalidad sensitiva paranoide, personalidad querulante, trastornos expansivo de la personalidad, trastorno sensitivo paranoide de la personalidad, trastorno querulante de la personalidad).
    Trastorno esquizoide de la personalidad (F60.1). Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:
    a) Incapacidad para sentir placer (anhedonia).
    b) Frialdad emocional, despego o embotamiento afectivo.
c) Incapacidad para expresar sentimientos de simpatía y ternura o de ira a los demás
     d) Respuesta pobre a los elogios o las críticas.
    e) Poco interés por relaciones sexuales con otras personas.
    f) Actividades solitarias acompañadas de una actitud de reserva.
g) Marcada preferencia por devaneos fantásticos, por actividades solitarias      acompañadas de una actitud de reserva y de introspección.
h) Ausencia de relaciones personales íntimas y de mutua confianza, las que se      limitan a una sola persona o el deseo de poder tenerlas.
i) Marcada dificultad para reconocer y cumplir las normas sociales, lo que da lugar a un comportamiento excéntrico.
    Trastorno disocial de la personalidad (F60.2). Se trata de un trastorno de personalidad que llama la atención debido a la gran disparidad entre las normas sociales prevalecientes y su comportamiento; está caracterizado por:
a) Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de         empatía.
b) Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por las normas, reglas y obligaciones sociales.
    c) Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas.
d) Muy baja tolerancia a la frustración con bajo umbral para descargas de agresividad, dando incluso lugar a un comportamiento violento.
e) Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la  experiencia, en particular del castigo.
f) Marcada predisposición a culpar a los demás o a ofrecer racionalizaciones verosímiles del comportamiento conflictivo.
    Puede presentarse también irritabilidad persistente. La presencia de un trastorno disocial durante la infancia y adolescencia puede apoyar al diagnóstico, aunque no tiene porque haberse presentado siempre. (Trastorno de personalidad sociopática. Trastorno de personalidad amoral. Trastorno de personalidad asocial. Trastorno de personalidad antisocial. Trastorno de personalidad psicopática).  
    Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (F60.3). Se trata de un trastorno de la personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas, éstas son  provocadas con facilidad al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Se diferencian dos variantes de este trastorno de personalidad que comparten estos aspectos generales de impulsividad y falta de control de si mismo.
El de tipo impulsivo (F60.30) donde hay ausencia de control de impulsos.
El de tipo límite (F60.31), donde la imagen de si mismo y los objetivos y preferencias internas a menudo son confusas o están alteradas; la facilidad para verse implicado en situaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos, aunque estos también se pueden presentar sin claros factores precipitantes (Personalidad border line. Trastorno border line de la personalidad).
    Trastorno histriónico de la personalidad (F60.4). Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:
a) Tendencia a la representación de un papel, teatralidad y expresión exagerada de las emociones.
b) Sugestionabilidad y facilidad para dejarse influir por los demás.
    c) Afectividad lábil y superficial.
d) Búsqueda imperiosa de emociones, de ser apreciado por los demás y desarrollo de actividades en las que es el centro de atención.
e) Comportamiento y aspecto marcados por un deseo inapropiado de seducir.
    f) Preocupación excesiva por el aspecto físico.
    Pueden presentarse además egocentrismo, indulgencia para si mismo, anhelo de ser apreciado, sentimientos de ser fácilmente herido y conducta manipulativa constante para satisfacer las propias necesidades. (Personalidad psicoinfantil e histérica. Trastorno psicoinfantil e histérico de la personalidad)
     Trastorno anancástico de la personalidad (F60.5). Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:
    a) Falta de decisión, dudas y precauciones excesivas, que reflejan una profunda  inseguridad personal.
    b) Preocupación excesiva por detalles, reglas, listas, orden, organización y horarios.
    c) Perfeccionismo, que interfiere con la actividad práctica.
d) Rectitud y escrupulosidad excesivas junto con preocupación injustificada por el rendimiento, hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y a relaciones personales.
e) Pedantería y convencionalismo con una capacidad limitada para expresar emociones
    f) Rigidez y obstinación.
g) Insistencia poco razonable en que los demás se sometan a la propia rutina y  resistencia también poco razonable a dejar a los demás hacer lo que tienen que hacer.
h) La irrupción no deseada e insistente de pensamientos o impulsos.
    (Personalidad compulsiva. Personalidad obsesiva. Trastorno compulsivo de la personalidad. Trastorno obsesivo de la personalidad)
    Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad (F60.6). Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:
a) Sentimientos constantes y profundos de tensión emocional y temor.
b) Preocupación por ser un fracasado, sin atractivo personal o por ser inferior a los  demás.
c) Preocupación excesiva por ser criticado o rechazado en sociedad.
d) Resistencia a entablar relaciones personales si no es con la seguridad de ser aceptado.
e) Restricción del estilo de vida debido a la necesidad de tener una seguridad física.
f) Evitación de actividades sociales o laborales que impliquen contactos personales        íntimos, por el miedo a la crítica, reprobación o rechazo.
Puede presentarse también hipersensibilidad al rechazo y a la crítica   
      Trastorno dependiente de la personalidad (F60.7). Se trata de un trastorno de personalidad caracterizado por:
a) Fomentar o permitir que otras personas asuman responsabilidades importantes de         la propia vida.
b) Subordinación de las necesidades propias a las de aquellos de los que se depende; sumisión excesiva a sus deseos.
c) Resistencia a hacer peticiones, incluso las más razonables, a las personas de las que se depende.
d) Sentimientos de malestar o abandono al encontrarse solo, debido a miedos     exagerados a ser capaz de cuidar de si mismo.
e) Temor a ser abandonado por una persona con la que se tiene una relación estrecha y temor a ser dejado a su propio cuidado.
f) Capacidad limitada para tomar decisiones cotidianas sin el consejo y seguridad de los demás.
    Puede presentarse además la percepción de si mismo como inútil, incompetente y falto de resistencia. (Personalidad asténica. Personalidad inadecuada. Personalidad pasiva. Personalidad derrotista. Trastorno asténico de la personalidad. Trastorno inadecuado de la personalidad. Trastorno pasivo de la personalidad. Trastorno derrotista asténico de la personalidad)  
    Otros trastornos específicos de la personalidad (F60.8). Se incluyen aquí los trastornos de la personalidad que no satisfacen ninguna de las pautas de los tipos específicos (Personalidad narcisista. Personalidad excéntrica. Personalidad inestable. Personalidad inmadura. Personalidad pasivo-agresiva. Personalidad psiconeurótica. Trastorno narcisista de la personalidad. Trastorno excéntrico de la personalidad. Trastorno inestable de la personalidad. Trastorno inmaduro de la personalidad. Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad. Trastorno psiconeurótico de la personalidad).
    Trastorno de la personalidad sin especificación (F60.9)
    (Neurosis de carácter. Personalidad patológica)
    Transformación persistente de la personalidad no atribuible a lesión o enfermedad cerebral (F62)
    Este grupo incluye anomalías de la personalidad y del comportamiento en la edad adulta, que como consecuencia de catástrofes o exposiciones prolongadas a estrés excesivos (experiencias catastróficas), o de haber padecido enfermedades psiquiátricas graves, se han presentado en personas que previamente no habían puesto de manifiesto trastornos de la personalidad. La transformación de la personalidad debe ser significativa y acompañarse de un comportamiento rígido y desadaptativo, que no estaba presente antes de la experiencia patógena. La alteración no debe ser manifestación de otro trastorno mental o un signo residual de cualquier trastorno mental previo. Estas transformaciones o cambios de la personalidad duraderos suelen presentarse después de experiencias traumáticas de una intensidad extraordinaria, aunque también pueden hacerlo como consecuencia de un trastorno mental grave prolongado o recurrente.
    Trastorno de los hábitos y del control de los impulsos (F 63)
    Se incluyen ciertos trastornos de comportamiento caracterizados por actos repetidos, que no tienen una motivación racional clara, y que generalmente dañan los intereses del propio enfermo y de los demás. El enfermo suele decir que el comportamiento se acompaña de impulsos a la acción que no pueden ser controlados. La etiología de estos trastornos no está clara y se agrupan juntos debido a las grandes semejanzas descriptivas (Ludopatía. Piromanía. Cleptomanía. Tricotilomanía).
 


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