Alteraciones Mentales Psicóticas
Prof. Jesús R. Sánchez Lizausaba
Psicosis: Es un término que indica deterioro en el contacto  con la realidad, el psicótico tiende a evaluar la realidad en forma incorrecta, de acuerdo a sus percepciones y/o pensamientos que se encuentran alterados. En la conducta psicótica destacan ideas delirantes y/o alucinaciones, existen también persistentes e importantes alteraciones de la afectividad; es frecuente que el paciente no tenga conciencia de su enfermedad mental. Expuesto de esta manera resulta clara la dificultad para afrontar las exigencias  de la vida diaria.
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes (F20-F29 CIE 10):
Forma de evolución (Período de observación de al menos un año):
Continua (F20x.0)
Episódica con defecto progresivo (F20x.1)
Episódica con defecto estable (F20x.2)
Episódica con remisiones completas (F20x.3)
Remisión incompleta (F20x.4)
Remisión completa (F20x.5)
Otra forma de evolución (F20x.8)
Período de observación menor de un año (F20x.9)

Esquizofrenia (F20)
Esquizofrenia paranoide (F20.0)
Esquizofrenia hebefrénica (F20.1)
Esquizofrenia catatónica (F20.2)
Esquizofrenia indiferenciada (F20.3)
Depresión postesquizofrénica (F20.4)
Esquizofrenia residual (F20.5)
Esquizofrenia simple (F20.6)
Otras esquizofrenias (F20.8)
    “Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o de falta de adecuación de las mismas. En general se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de si misma. El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos más íntimos son conocidos o compartidos por otros,  pueden presentarse ideas delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo que sucede. Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las auditivas, que pueden comentar la propia conducta o los pensamientos propios del enfermo. Suelen presentarse además otros trastornos de la percepción: los colores o los sonidos pueden parecer excesivamente vívidos o tener sus cualidades y características alteradas,  detalles irrelevantes de hechos cotidianos pueden parecer más importantes que la situación u objeto principal. La perplejidad es frecuente ya desde el comienzo, la cual suele acompañarse de la creencia de que las situaciones cotidianas tienen un significado especial, por lo general siniestro y dirigido contra el propio enfermo. En el trastorno del pensamiento característico de la esquizofrenia los aspectos periféricos e irrelevantes de un concepto, que en la actividad mental normal están soterrados, afloran a la superficie y son utilizados en lugar de los elementos pertinentes y adecuados para la situación. Así el pensamiento se vuelve vago, elíptico y obscuro y su expresión verbal es a veces incomprensible. Son frecuentes los bloqueos e interpolaciones en el curso del pensamiento y el enfermo puede estar convencido de que  un agente extraño está grabando sus pensamientos. Las características más importantes de la afectividad son la superficialidad, su carácter caprichoso y la incongruencia. La ambivalencia y el trastorno de la voluntad se manifiestan como inercia, negativismo o estupor. Pueden presentarse también síntomas catatónicos. El comienzo  puede ser agudo, con trastornos graves  del comportamiento conductual o insidioso con un desarrollo gradual de ideas y de una conducta extraña. El curso también presenta una gran variabilidad y no es inevitablemente crónico y deteriorante. Un porcentaje de casos, que varía en las diferentes culturas y poblaciones, evoluciona hacia una recuperación completa o casi completa. Ambos sexos se afectan aproximadamente por igual, pero el comienzo tiende a ser más tardío en las mujeres.
    Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas patognomónicos, ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia, los cuales suelen presentarse asociados entre si. Estos son:
    1) Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
    2) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretas y percepción delirante.
    3) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otro tipo de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.
    4) Ideas delirantes persistentes de otros tipos que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como la identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos.
    5) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.
    6) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
    7) Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.
    8) Síntomas “negativos” tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional que habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social. Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a depresión o a medicación neuroléptica.
    9) El cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.
    El requisito habitual para el diagnóstico de esquizofrenia es la presencia como mínimo de un síntoma muy evidente o dos o más si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos uno a cuatro, o síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el nueve, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más”.
    Con frecuencia el paciente resulta dependiente, coloca objetos en la boca, puede realizar coprofagia y puede llegar a la automutilación. El paciente puede encontrarse perplejo acerca de su propia identidad y el significado de su existencia. Se pueden presentar despersonalización y desrealización. Se puede presentar incapacidad para concluir una acción en forma lógica, puede existir obediencia automática y mecánica. El enfermo en ocasiones expresa dudas acerca de si es hombre o es mujer. Alguna vez puede encontrarse fenómeno de lo ya visto.  
    “Mirando retrospectivamente, puede aparecer de forma clara una fase prodrómica en la cual ciertos síntomas y el comportamiento en general, como pérdida de interés por el trabajo y la actividad social, descuido de la apariencia e higiene personales, ansiedad generalizada y grados moderados de depresión y preocupación, precede al inicio de los síntomas psicóticos en semanas e incluso meses”.
    Si la fase prodrómica resulta insidiosa, el pronóstico será malo. Durante las fases activas de la enfermedad  surgen los síntomas psicóticos descritos, la fase residual es similar a la prodrómica. Casi nunca hay retorno al funcionamiento premórbido. Durante la evolución ocurren exacerbaciones agudas que incrementan el deterioro.
    La personalidad premórbida tiende a ser suspicaz, introvertido y excéntrico, puede cumplir la descripción de la personalidad paranoide o de la esquizoide.
    Las personas que sufren esta enfermedad con frecuencia pertenecen a las clases económicas bajas; es tan común en hombres como en mujeres. Se encuentra prevalencia alta en miembros de la misma familia; la concordancia es más alta en gemelos homocigotos que en heterocigotos; la prevalencia es más alta entre los 15 y los 54 años de edad. En la consulta externa del HULA, durante el año 1995, el diagnóstico de esquizofrenia se hizo por primera vez en 15 pacientes (1,7%), 13 hombres y 2 mujeres, de un total de 866 primeras consultas realizadas.
    Se dice que la esquizofrenia es consecuencia de alteraciones en las funciones cerebrales, también se ha dicho que la alteración se encuentra en el desarrollo cerebral. La esquizofrenia es una enfermedad cerebral de origen genético-ambiental. Hay indicios poderosos que le dan mucha importancia a los factores genéticos, principalmente los estudios de gemelos homo y heterocigotos; se acepta la existencia de predisposición para adquirir la enfermedad que se trasmite genéticamente, también hay indicios para pensar que estos elementos genéticos requieren la participación de factores ambientales para el desarrollo de la esquizofrenia, pueden mencionarse dieta, infecciones, interacción con otros miembros de la familia, influencias sociales. Merecen especial mención las deficiencias en la relación madre lactante. La teoría del doble lazo o doble vínculo, que consiste en la contradicción entre lo expresado y lo realizado por uno de los padres, se ha mencionado como importante en la etiología (Bateson G. et al. 1956, citado por Nicholi A. 1978).
    Mucha gente con esquizofrenia severa evidencia aumento de la talla ventricular cerebral y reducción difusa del volumen cortical, la atención se ha dirigido a malformaciones de la citoarquitectura del hipocampo y de la corteza parahipocampal. También se ha descrito en   los enfermos un exceso de dermatoglifos, una proporción significativa presentan déficit psicomotor y en la infancia problemas cognitivos y conductuales. El origen podría estar en defectos genéticos en el control del crecimiento temprano del cerebro, o en eventos ambientales tales como exposición prenatal a influenza materna o complicaciones perinatales. (Murray R. 1994)            
    “El diagnóstico de esquizofrenia no deberá hacerse en presencia de síntomas depresivos o maníacos relevantes, a no ser que los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente al trastorno del humor. Si los síntomas de trastorno del humor y los esquizofrénicos se presentan juntos y con la misma intensidad, debe recurrirse al diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, aún cuando los síntomas esquizofrénicos justificaran por si solos el diagnóstico de esquizofrenia. Tampoco deberá diagnosticarse  esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta, o durante una intoxicación por sustancias psicotropas, o  abstinencia a las mismas”.
    En la esquizofrenia se incluyen diversos cuadros que es posible que tengan etiologías diferentes. La esquizofrenia se inicia con frecuencia antes de los 25 años de edad.                      
    “Esquizofrenia paranoide (F20.0): Es el tipo más frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo. En el cuadro clínico predominan las ideas delirantes relativamente estables, a menudo paranoides, que suelen acompañarse de alucinaciones auditivas,  así como  otros trastornos de la percepción. Sin embargo, los trastornos afectivos, de la voluntad, del lenguaje y  los síntomas catatónicos pueden ser poco llamativos.
    El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con remisiones parciales o completas, o  crónico. En esta última variedad los síntomas floridos persisten durante años y es difícil distinguir episodios aislados. El comienzo tiende a ser más tardío que en las formas hebefrénica y catatónica”.
    Las ideas delirantes tienden a no ser completamente sistematizadas, con más frecuencia son persecutorias, pueden ser de celos, grandiosidad, místicas, cambio corporal, influencia, transitivistas, hipocondríacas, depresivas. Al inicio de la enfermedad generalmente destacan las de referencia, al evolucionar se hacen numerosas y variables. Puede haber neologismos, así como disgregación del pensamiento que en algunos casos puede llegar a la incoherencia.
    Las alucinaciones generalmente tienen contenidos persecutorios o grandiosos, en algunos pacientes pueden ser imperativas e inducir al suicidio o al homicidio. Las alteraciones de la afectividad resultan variables, puede haber ansiedad, ira, agresividad, irritabilidad. Algunos conservan la sintonización afectiva, otros se muestran hipotímicos y algunos evidencian ambivalencia afectiva.
    Puede haber manifestaciones violentas, la agresión física puede ser impredecible. Pueden estar presentes querulancia y suspicacia; algunos logran conducirse bien en el medio social. En ocasiones hay negativismo así como manerismos y estereotipias motoras.
    El paciente puede tener dudas acerca de su sexo, también puede sentir temor a ser visto como homosexual o a ser atacado por homosexuales.
    Se menciona a la proyección como un mecanismo de defensa muy usado por estos enfermos.
    En los períodos iniciales de la enfermedad la inteligencia se conserva casi en su totalidad.
    Con mucha frecuencia antes de hacerse evidente la enfermedad el paciente ha exhibido relaciones interpersonales deficientes, muchos pacientes presentan rasgos de personalidad paranoide, otros no tienen elementos que destaquen en la personalidad premórbida.    
    “Esquizofrenia hebefrénica (F20.1): Se trata de una forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuente el comportamiento irresponsable e imprevisible y los manierismos. La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaña con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfacción de si mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas,  burlas, quejas hipocondríacas y de frases repetitivas. El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propósito y de resonancia afectiva. Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 años de edad y tiene un pronóstico malo por la rápida aparición de síntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia. (Esquizofrenia desorganizada. Hebefrenia)”.
    Se le ha designado como esquizofrenia boba por la afectividad pueril. Algunos pacientes tienen conductas tan regresivas como orinar y  defecar la ropa, así como  comer con voracidad. Pueden evidenciarse algunas quejas hipocondríacas.
    “Esquizofrenia catatónica (F20.2): La característica predominante y esencial de la esquizofrenia catatónica es la presencia de trastornos psicomotores graves, que varían desde la hipercinesia al estupor, o de la obediencia automática al negativismo. Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rígidas y encorsetadas. Otra característica llamativa de este trastorno es la excitación intensa.
    Para el diagnóstico de esquizofrenia catatónica deben predominar en el cuadro clínico uno o más de los siguientes tipos de comportamiento:
    a) Estupor o mutismo.
    b) Excitación.
    c) Catalepsia.
    d) Negativismo.
    e) Rigidez.
    f) Flexibilidad cérea.
    g) Obediencia automática y perseveración del lenguaje”.
(Estupor catatónico. Catalepsia esquizofrénica. Catatonía esquizofrénica. Flexibilidad cérea esquizofrénica)”.
    Las alteraciones de la motricidad pueden aparecer en forma alternante o en forma aislada. Se pueden presentar estereotipias motoras, manerismos, ecopraxia, mutismo,  muecas o mímica congelada. Aunque en ocasiones impresiona la conciencia como alterada, ésta se encuentra indemne. El pensamiento además puede ser bloqueado, incoherente y en ocasiones puede haber ideas delirantes. Pueden presentarse alucinaciones auditivas o visuales aterradoras. Los actos pueden resultar impredecibles ya que pueden llegar a la agresión repentina, pueden retener saliva, orina y heces o pueden rechazar las normas de higiene. El paciente puede morir por agotamiento, se pueden presentar edemas de miembros inferiores, insomnio y pérdida de peso.
    Se inicia en la adolescencia tardía o en la adultez temprana. Puede iniciarse en forma aguda, algunas veces después de un desencadenante emocional. La recuperación de las alteraciones motrices puede ser lenta o súbita. El pronóstico es más favorable que el de las otras variedades de esquizofrenia..    
    La administración de barbitúricos de acción rápida o de diazepan por vía endovenosa mejora el cuadro durante tiempo breve, pero no es terapéutico.
    “Esquizofrenia indiferenciada (F20.3): Se trata de un conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los tipos o presentan rasgos de más de uno de ellos, sin que haya un franco predominio de uno en particular”. (esquizofrenia atípica).
    “Depresión postesquizofrénica (F20.4): Se trata de un trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge después de un trastorno esquizofrénico. Durante él pueden persistir algunos síntomas esquizofrénicos, pero no predominan en el cuadro clínico. Estos síntomas esquizofrénicos persistentes pueden ser “positivos” o “negativos”, aunque estos últimos son los más frecuentes. No está claro, aunque resulta intranscendente para el diagnóstico, determinar hasta que punto los síntomas depresivos se han revelado simplemente al resolverse los síntomas psicóticos, son de nueva aparición, forman parte intrínseca de la esquizofrenia o son una reacción psicológica a la misma. Estos estados depresivos se acompañan de un alto riesgo suicida”.
    “Esquizofrenia residual (F20.5): Se trata de un estado crónico del curso de la enfermedad esquizofrénica, en el que se ha producido una clara evolución progresiva desde los estados iniciales hacia los estadios finales caracterizados por la presencia de síntomas “negativos” y de deterioro persistente, aunque no necesariamente irreversibles”.
    Debe haber un período de por lo menos un año durante el cual la intensidad y la frecuencia de la sintomatología florida han sido mínimas o han estado claramente apagadas, mientras que destacaba la presencia de un síndrome esquizofrénico “negativo”. (Esquizofrenia crónica no diferenciada. “Restzustand”. Estado esquizofrénico residual).
    “Esquizofrenia simple (F20.6): Se trata de un trastorno no muy frecuente en el cual se presenta un desarrollo insidioso aunque progresivo de un comportamiento extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de una disminución del rendimiento en general. No hay evidencia de alucinaciones ni de ideas delirantes y el trastorno  no es tan claramente psicótico como los tipos hebefrénico, paranoide y catatónico. Los rasgos “negativos” característicos de la esquizofrenia residual aparecen sin haber sido precedidos de síntomas psicóticos claramente manifiestos. El creciente empobrecimiento social puede conducir a un vagabundeo, los enfermos se encierran en si mismos, se vuelven ociosos y pierden sus objetivos. (Esquizofrenia simple)”.
    Aparece durante o poco después de la pubertad. Al inicio de la enfermedad son frecuentes las quejas somáticas. Puede haber tendencia a permanecer en su habitación con poco intercambio con otros miembros de la familia. El paciente tiende a la hipotimia. En ocasiones agresión dirigida hacia uno de los padres puede determinar el ingreso a un hospital. Muchos pacientes duermen durante el día y deambulan durante la noche. La evolución es insidiosa hasta  alcanzarse deterioro completo de la personalidad.
    “Otra esquizofrenia (F20.8): (esquizofrenia cenestopática. Trastorno esquizofreniforme sin especificación)”    
    Pronóstico: Existen diversos factores que influyen y modifican el pronóstico como son:     Forma de aparición: cuando la esquizofrenia aparece y evoluciona en forma aguda el pronóstico es mejor.
      Variedad de esquizofrenia: Sin tratamiento los paranoides tienen un pronóstico intermedio, los catatónicos agudos tienen el mejor pronóstico, aunque los que se cronifican pueden adquirir marcado deterioro. Con tratamiento el pronóstico de la catatónica y de la paranoide resultan buenos. El pronóstico del hebefrénico es malo, mejora con el tratamiento. La esquizofrenia simple responde poco al tratamiento.
    Exacerbaciones: A medida que se suceden nuevos brotes aumenta el peligro de daño permanente de la personalidad.
    Control sucesivo: La gran mayoría de los pacientes que mantienen tratamiento y control psiquiátrico estabilizan su ajuste social.
    Trabajo: Cuando los pacientes regresan al trabajo ofrecen mejor pronóstico, en general deben asumir responsabilidades menores, se observa disminución de  la iniciativa.
    Familia: La existencia de una familia que brinde soporte y apoyo, sobre todo si tiene pareja, mejora el pronóstico.
    Afectividad: Cuando añadidas a las manifestaciones esquizofrénicas existen manifestaciones afectivas, más aún si son depresivas, el pronóstico es mejor.
    Desencadenantes: Si existe un evento que desencadene el cuadro la recuperación es mejor.
    Edad: Mientras más joven es el paciente al inicio de la enfermedad peor es el pronóstico.
    Antecedentes: Historia de buen ajuste social, sexual y laboral, antes del brote, hacen al pronóstico favorable.
    Tratamiento: Todas las medidas terapéuticas que pueden ensayarse tienen limitaciones y riesgos, deben definirse las metas a alcanzar con cada paciente. Debe tenerse en consideración para lograr más efectividad una integración entre lo orgánico, lo psicológico y lo ambiental.
    Medidas generales: Día a día se impone el contacto humano como una medida terapéutica que ofrece resultados satisfactorios, esto favorece la autocomprensión así como la rehabilitación. Podemos encontrar pacientes que mejoran sin ser sometidos a tratamiento especial, sólo con alejarlos de situaciones conflictivas. Los miembros de la familia del paciente, así como sus allegados deben ser incorporados al tratamiento, son aquí muy importantes tanto los trabajadores sociales como las enfermeras psiquiátricas.
    Quimioterapia: Desde el decenio de los  50 del siglo pasado el uso de los neurolépticos (antipsicóticos) ha revolucionado el tratamiento de las enfermedades mentales y en particular el de la esquizofrenia, esto se traduce en mejor calidad de vida y disminución de la cronicidad. El uso de dosis moderadas  de estos fármacos determina en la mayoría de los casos mejoría; se recomienda en lo posible no usar más de un fármaco  a la vez, el que debe mantenerse a una dosis adecuada durante suficiente tiempo, muchos pacientes mejoran luego de 3 a 6 meses de tratamiento continuo; antes de realizar cambios de fármacos, el médico debe estar seguro de que el paciente ha cumplido las indicaciones formuladas, si existen razones y se decide usar un nuevo fármaco, éste debe pertenecer a un grupo químico diferente al anterior. En casos de pacientes poco cooperadores debemos recurrir a la vía parenteral.
    Se ha mencionado la neuroleptización rápida, la forma más frecuente es con derivados butirofenónicos como el haloperidol.
    Es necesario conocer que en la actualidad se están usando antipsicóticos calificados de neurolépticos atípicos, porque no producen efectos secundarios  neurológicos importantes, y porque ofrecen buenos resultados en pacientes que han sido resistentes a la medicación antipsicótica tradicional, en este grupo se mencionan la clozapina y la risperidona.    
    Los fármacos antipsicóticos pueden actuar como profilácticos de las recaídas; como dosis de sostén debe usarse la dosis más baja que resulte terapéutica.
    Para contrarrestar los efectos extrapiramidales producidos por los neurolépticos típicos se usan las drogas antiparkinsonianas, relajantes musculares, y antihistamínicos con propiedades anticolinérgicas importantes.
    Los síntomas conductuales son los primeros en responder al tratamiento antipsicótico, seguidos  por los síntomas afectivos y por último los cognitivos y perceptivos, estos  pueden tardar semanas o meses.
    Los predictores de respuesta al tratamiento incluyen: edad de inicio de la enfermedad, personalidad premórbida, historia familiar, funcionamiento cognitivo, talla ventricular cerebral y niveles de ácido homovanílico. (Schwartz J. and Brotman A. 1992).
    La hospitalización sólo se recomienda en casos de estricta necesidad, en especial cuando el paciente ofrece riesgos para su integridad física o la de los que lo rodean, o en casos de dificultad para el cumplimiento de las medidas terapéuticas. El paciente debe hospitalizarse en una institución apropiada, si las condiciones del paciente lo permiten puede recurrirse a un hospital día, casa hogar, clínicas de pacientes ambulatorios, etc. Cuando un paciente se hospitaliza debe ser egresado en el menor tiempo posible. El aislamiento resulta de utilidad en muchos pacientes agudos, principalmente porque disminuye la sobrestimulación, esta medida puede ser usada para modificación de algunas conductas que puedan responder a la recompensa.
    La contención mecánica en pacientes agudos puede resultar una medida positiva, sobre todo si se sigue el criterio de proteger al paciente o a los otros.
    La formación de grupos de pacientes o de pacientes con sus familiares, así como del equipo que se encarga de su cuidado, favorece la confrontación, estimula la comunicación, la libertad y la responsabilidad; se dirige a utilizar la potencialidad y destrezas del paciente con el fin de disminuir las alteraciones psicológicas y sociales residuales de la enfermedad.
    La terapia electroconvulsiva se usa en casos que han fallado las otras medidas terapéuticas, se recomienda que el paciente sea sometido a relajación muscular farmacológica  bajo anestesia barbitúrica.
    
Ejemplo:
    Paciente masculino, 20 años de edad, natural de Mérida y residenciado en esta ciudad, soltero, obrero.
    La información es aportada por los familiares
    Motivo de consulta: Desde hace varios meses comienza a presentar cambios en su conducta habitual que han causado preocupación a sus familiares.
    Enfermedad actual: Desde hace dos semanas se agravaron sus manifestaciones que desde el principio consistieron en deambular por la casa durante la noche y hablar solo, en algunos momentos ha presentado agresividad verbal contra sus familiares, lo que ha causado temor porque amenaza con golpearlos; también ha gritado hacia los rincones de la casa obscenidades, lo que ha resultado inexplicable. Abandonó su trabajo, lo que explicó diciendo que tanto su jefe como los compañeros han procurado hacerle la vida difícil. Su facies la mayor parte del tiempo ha resultado inexpresiva.  Come alejado de la familia alimentos  que él mismo prepara.
    Se negó a asistir a la consulta, ya que según dijo “él no está loco”, por lo que debió ser llevado por funcionarios del cuerpo de bomberos en compañía de algunos familiares.
    Personalidad premórbida: Los familiares lo definen como raro, solitario, con dificultad para establecer relaciones interpersonales, susceptible, siempre cree tener la razón.
    Antecedentes familiares: Madre viva, 45 años de edad, aparenta estar sana, casada, trabaja como costurera en una fabrica de ropa para damas, es considerada como severa aunque en ocasiones es cariñosa, las relaciones con el paciente son distantes, con poca comunicación, aunque dicen quererse mucho.
    Padre vivo, 60 años de edad, hipertenso, cardiópata, casado, actualmente no trabaja, hasta hace dos años se desempeñó como obrero de la construcción, ingiere alcohol con frecuencia, muchas veces hasta embriagarse, en estas ocasiones se muestra agresivo verbalmente, niegan que sea alcohólico. Siempre ha  rechazado  al paciente. Las relaciones entre los padres se consideran tensas,  desde hace algunos años conviven bajo el mismo techo pero en habitaciones diferentes.
    Es el segundo de cuatro hermanos:
1) Rosa, 23 años de edad, casada, desde hace tres años convive con su marido en otra ciudad, es considerada afectuosa, se ocupa de su hogar, aparentemente sana.
    2) El paciente.
    3) Antonio, 18 años de edad, soltero, desempleado, nunca ha sido amistoso con el paciente, aparentemente sano.
    4) María, 15 años de edad, soltera, estudiante en un tecnológico, muy callada y siempre ha sentido temor por el paciente, aparentemente sana.
    Un tío materno enfermo mental, se encuentra desde hace varios años recluido en una institución para enfermos mentales crónicos,  los familiares informan que ha sido diagnosticado como esquizofrénico. El abuelo paterno era alcohólico.
    Antecedentes personales: El embarazo fue considerado como normal, aunque se insiste que la madre debió trabajar fuertemente porque la situación económica era mala, además tenía problemas conyugales porque el padre del paciente no era  responsable. El parto recibió atención domiciliaria por comadrona, fue considerado normal. Recibió alimentación materna durante dos meses, la madre debía trabajar y lo dejó al cuidado de una tía quien lo alimentaba con tetero. El desarrollo psicomotor puede considerarse normal. Chupeteo del pulgar hasta los cuatro años de edad, lo que dejó de hacer cuando la madre le colocó sábila con picante en el dedo. Niegan onicofagia, es considerado caprichoso para comer porque no le gustan los vegetales y siempre ha preferido comer sin compañía. En ocasiones, cuando algo le disgusta reacciona con rabietas o se encierra en el dormitorio. Niegan somniloquios y sonambulismo. Enuresis nocturna hasta los  cinco años de edad. Niegan pérdidas de conocimiento, convulsiones, etc.
    Presentó durante la infancia sarampión y parotiditis sin complicaciones, niegan hospitalizaciones, niegan antecedentes quirúrgicos o traumáticos. Inició escolaridad a los 8 años de edad en escuela pública, concluyó la primaria,  no continuó estudiando, según dicen por razones económicas. En la escuela tenía pocos amigos, no practicaba deportes,  en varias oportunidades llegó golpeado a la casa como consecuencia de peleas que sostenía con otros muchachos al salir de clases.
    El rendimiento escolar fue mediocre. Su primer empleo fue a los 16 años de edad, como ayudante en un taller mecánico, en este empleo ganaba sueldo mínimo, a los 6 meses abandonó el trabajo sin que se conozca el motivo. El actual es su segundo empleo, se encuentra allí desde hace cuatro meses, se desempeña como ayudante de carpintería. No se le conocen novias, primeras relaciones sexuales con prostituta a los 17 años de edad, desde entonces relaciones ocasionales, siempre en prostíbulos. Inicia masturbaciones a los 14 años de edad, lo hace varias veces a la semana. Desde hace un año fuma aproximadamente una cajetilla de cigarrillos diarios. Ingiere bebidas alcohólicas sólo en ocasiones, en poca cantidad,  se ha embriagado una vez, lo que le produjo gran malestar físico al día siguiente. Niega consumo de drogas, manifiesta que conoce la marihuana. Niega haber cometido delitos, en una oportunidad a los 19 años de edad permaneció preso durante cuatro días, fue detenido durante una redada policial por no portar sus documentos, al salir del retén fue observado extraño por sus familiares.
    Examen mental: El paciente es examinado en el consultorio de la emergencia hospitalaria, viste ropas limpias pero desarregladas; su biotipo es leptosomático, está lúcido, atento, reticente durante la entrevista, bien orientado en los tres planos. Presenta durante la entrevista alucinaciones auditivas, algunas veces voces  insultantes; pensamiento disgregado con ideas delirantes de perjuicio, manifiesta que todos quieren hacerle daño, en especial el dueño de la carpintería donde trabaja. Ideas delirantes transitivistas, existen unos aparatos que se encuentran en la carpintería y con ellos están manejando todo lo que él hace y piensa. Existe un predominio de hipotimia aunque con frecuencia es observado ansioso y agresivo. No se evidencian alteraciones de la memoria. Intelectualmente impresiona como normal. Se muestra intranquilo y con estereotipias motoras, en varias oportunidades ha presentado excitación psicomotriz. Nos informa que se está sintiendo extraño, cambiado, pero manifiesta dudas acerca de que sea  una enfermedad mental.
    ID: Esquizofrenia paranoide.
    Bibliografía:
    Murray R. Neurodevelopmental Schizophrenia: The Rediscovery of Dementia Praecox. British J. of Psychiatry (1994), 165 (suppl. 25), 6-12.
    Schwartz J. and Brotman A., A Clinical Guide to Antipsychotic Drugs, Drugs 44 (6): 981-992, 1992.

    “Trastorno esquizotípico (F21): Se trata de un trastorno caracterizado por un comportamiento excéntrico  y por anomalías del pensamiento y de la afectividad que se asemejan a las de la  esquizofrenia, a pesar de que no se presentan ni se han presentado las anomalías características y definidas de este trastorno. No hay síntomas predominantes o característicos, pero pueden aparecer de manera continuada o episódica durante al menos dos años, tres o cuatro de algunos de los siguientes rasgos:
    a) La afectividad es fría y vacía de contenido y a menudo se acompaña de anhedonia.
    b) El comportamiento o las apariencias son extraños, excéntricos o peculiares.
    c) Empobrecimiento de las relaciones personales y una tendencia al retraimiento social.
    d) Ideas de referencia., ideas paranoides o extravagantes, creencias fantásticas y preocupaciones autísticas que no conforman claras ideas delirantes.
    e) Ideas paranoides o suspicacia.
    f) Rumiaciones obsesivas sin resistencia interna, a menudo sobre contenidos dismórficos, sexuales o agresivos.  
    g) Experiencias perceptivas extraordinarias, como ilusiones corporales somato-sensoriales u otras ilusiones, o manifestaciones de despersonalización o de desrealización ocasionales.
    h) Pensamiento y lenguaje vagos, circunstanciales, metafóricos,  extraordinariamente elaborados y a menudo estereotipados, sin llegar a una clara incoherencia o divagación del pensamiento.
    i) Episodios casi psicóticos, ocasionales y transitorios, con alucinaciones visuales y auditivas intensas e ideas pseudodelirantes, que normalmente se desencadenan sin provocación externa.
    (Esquizofrenia limítrofe. Esquizofrenia latente. Reacción esquizofrénica latente. Esquizofrenia prepsicótica. Esquizofrenia prodrómica. Esquizofrenia pseudoneurótica. Esquizofrenia pseudopsicopática. Trastorno esquizotípico de la personalidad)”.

    “Trastorno de ideas delirantes persistentes (F22) (Estados Paranoides): Incluye una variedad de trastornos en los cuales la característica clínica única, o más destacada, la constituyen las ideas delirantes consolidadas durante bastante tiempo, que no son orgánicas, esquizofrénicas o afectivas. Las ideas delirantes generalmente son persecutorias o de celos, pueden ser complejas,  mono o politemáticas, tienden a conformar sistemas de ideas delirantes. El paciente da excesiva importancia a detalles pequeños, además razona perfectamente mientras no se toque el tema de su delirio.
    Evolución: Crónica, se describen períodos de exacerbación y de remisión.
    Conciencia de enfermedad mental: En general se encuentra ausente, por lo que el paciente rara vez solicita tratamiento,  casi siempre es llevado al psiquiatra por familiares, amigos o funcionarios del estado.
    Conducta: Puede haber violencia, también puede haber aislamiento social o conductas excéntricas y suspicaces, con frecuencia se inician demandas judiciales.
    Inteligencia: Se conserva durante mucho tiempo.
    Afectividad:  Se encuentra poco alterada, la respuesta emocional  a las ideas delirantes resulta apropiada.
    Clasificación (CIE 10):
    Trastorno de ideas delirantes (F22.0)
    Otros trastornos de ideas delirantes persistentes (F22.8)
    Trastorno delirante persistente sin especificación (F22.9)
    Epidemiología: Las estadísticas en lo referente a estas enfermedades son poco claras. Pueden considerarse como entidades de aparición poco frecuente. Estudios recientes revelan igual distribución en hombres y en mujeres. Aparecen  desde el cuarto decenio de la vida, la paranoia tiende a aparecer después de los 35 años de edad. Se ha observado alguna relación entre estados paranoides e inmigrantes o emigrantes. Se reporta con más frecuencia en áreas urbanas, hay tendencia a su ocurrencia en sordos.
    Durante 1982, entre los pacientes que acudieron por primera vez a la consulta externa de psiquiatría del HULA se encontró este diagnóstico en el 0,36%, todos hombres mayores de 25 años de edad. Este diagnóstico fue hecho en el 1% de los pacientes hospitalizados en la Unidad Psiquiátrica de Agudos del HULA.
    Durante 1995 el diagnóstico “Estados Paranoides” (ICD IX) fue hecho en el 0,23% de los pacientes que acudieron por primera vez a la consulta externa de la Unidad de Psiquiatría del HULA, hubo igual número de mujeres y hombres, todos comprendidos entre los 25 y los 55 años de edad.
    Etiología: Hasta el presente no han podido demostrarse elementos genéticos ni neuropatológicos en la etiología. La vulnerabilidad se inicia en los primeros meses de la vida, se menciona una identificación prematura con el progenitor del sexo opuesto, así como rechazo al progenitor del mismo sexo. Se describe también la frialdad de las relaciones con los padres. Se mencionan tres mecanismos de defensa primordiales, la negación, la proyección y la formación reactiva. Probablemente es cierto que los deseos homosexuales son causa de estados paranoides en algunos pacientes, pero resultan totalmente indiferentes en otros.
    Pronóstico:  Ha sido considerado malo, sin embargo, el funcionamiento ocupacional e intelectual tiende a  conservarse, aunque el funcionamiento social y conyugal con frecuencia se deteriora.
    Tratamiento: Las características de estos pacientes dificultan su tratamiento, el terapista para favorecer una relación médico-paciente adecuada debe tener características tales como, espontaneidad, aproximación no posesiva y empatía. La hospitalización debe evitarse en lo posible, a menos que el paciente constituya una amenaza para si mismo o para los demás. Antes de recurrir a maniobras represivas debe intentarse la persuasión por parte del médico tratante.
    Cuando el paciente presenta agitación o gran ansiedad, se debe recurrir a medicación neuroléptica,  se recomienda como favorable haloperidol I.M.
    Cuando se inicia tratamiento farmacológico es recomendable iniciar con dosis bajas, que se aumentarán progresivamente hasta obtener los resultados beneficiosos o hasta que exista riesgo de intoxicación. Si luego de un tiempo prudencial (un mes) de estarse usando una dosis apropiada, no se obtienen resultados aceptables a pesar de la colaboración del paciente, debe recurrirse a otros antipsicóticos diferentes. En algunos casos puede usarse  flufenazina de depósito, sobre todo en aquellos pacientes que requieren tratamiento prolongado. Para un manejo quimioterapéutico apropiado resultan indispensables observación y entrevistas frecuentes con el paciente.
    Desde que se inicia el tratamiento el terapista entrenado intenta conocer la psicodinamia y los propósitos que inducen a la aparición de las ideas delirantes, sin embargo, no debe hacerse mención de ellas; se puede motivar al paciente para que acepte el tratamiento ofreciéndole ayuda para el insomnio, la ansiedad o la irritabilidad, hasta que se logre establecer una relación sólida, sólo entonces, cuando el paciente mencione sus delirios, el tratante puede ofrecer sus interpretaciones acerca de ellos si las tiene, o pedir al paciente que explique en detalles su contenido. Para favorecer el contacto con la realidad debe promoverse la verbalización en lugar de la acción. La psicoterapia de grupo generalmente se encuentra contraindicada en estos pacientes.         
Trastorno de ideas delirantes (F22.0): Se trata de un grupo de trastornos caracterizado por la aparición de un único tema delirante o de un grupo de ideas delirantes relacionadas entre si que normalmente son muy persistentes, y que incluso pueden durar hasta el final de la vida del individuo. Pueden aparecer de modo intermitente síntomas depresivos y, en algunos casos alucinaciones olfatorias y táctiles. El trastorno suele comenzar hacia la edad media o avanzada de la vida. Fuera del comportamiento directamente relacionado con el tema de las ideas  o sistema delirante, son normales la afectividad, el lenguaje y el resto de la conducta. (Paranoia. Psicosis paranoide. Estado paranoide. Parafrenia. Delirio sensitivo de referencia)”.
    La paranoia ha sido definida como una psicosis poco frecuente, de evolución crónica, caracterizada por la presencia de ideas delirantes bien sistematizadas, con contenido de grandeza, o hipocondríaco, o erotománico, o de infidelidad conyugal, o persecutorio. No se encuentran presentes alucinaciones ni las alteraciones del curso del pensamiento que pueden encontrarse en la esquizofrenia. Están descritas exacerbaciones y remisiones, la personalidad del paciente permanece casi intacta, esto le permite un buen funcionamiento laboral y social, se dice que es más frecuente en el sexo masculino. La paranoia querulante se presenta en fanáticos, egocéntricos y susceptibles, que responden en forma exagerada ante una injusticia verdadera o falsa, por lo que inician series de procesos judiciales que sólo se interrumpen si el pleito resulta favorable al querulante.         
    La parafrenia ha sido definida como un estado paranoide en el cual las ideas delirantes son menos sistematizadas que en la paranoia, con tendencia a ser más extravagantes, se encuentran presentes alucinaciones y alteraciones de la afectividad y del curso del pensamiento, la personalidad se conserva sin mayor deterioro. Se inicia después de los 55 años de edad de manera insidiosa, se dice que es más frecuente en mujeres y en solteros.  Con frecuencia se consiguen alteraciones moderadas o severas de la agudeza auditiva. La personalidad premórbida tiende a ser paranoide o esquizoide. Para algunos autores se trata de cuadros esquizofrénicos de aparición tardía. Se le ha llamado también estado paranoide involutivo.
    El delirio sensitivo de referencia se ha definido como una psicosis crónica, con ideas delirantes bien sistematizadas, que ocurre en personas introvertidas, suspicaces, desconfiadas y temerosas, se creen aludidos en las conversaciones de los demás, sufren calladamente sus delirios los que pueden ser de contenido homosexual o masturbatorio, tienden a permanecer en sus casas de donde salen sólo lo indispensable.  
Otros trastornos de ideas delirantes persistentes (F22.8): El tema o conjunto de ideas delirantes se acompaña de voces alucinatorias o síntomas esquizofrénicos no suficientes para ser designados como esquizofrenia (Dismorfofobia delirante. Estado paranoide involutivo. Paranoia querulante).
    
    

Trastornos psicóticos agudos y transitorios (F23):
        a) Comienzo agudo (menos de dos semanas).
        b) Presencia de síndromes típicos.
        c) Presencia de estrés agudo.
    La recuperación completa ocurre dentro del lapso de tres meses, a menudo en pocas semanas e incluso días.
    Ninguno de los trastornos de este grupo satisface las pautas de un trastorno maníaco  o depresivo, no está presente una causa orgánica. Puede ser secundario a situación estresante aguda.
    Trastorno psicótico agudo polimorfo sin síntomas de esquizofrenia (F23.0): Las alucinaciones y las ideas delirantes son variables y cambiantes de un día para otro e incluso de una hora a otra. Suele presentarse estado de confusión emocional con felicidad, o éxtasis, o angustia, o irritabilidad. La duración es menor de tres meses (Bouffée delirante sin síntomas de esquizofrenia. Psicosis cicloide sin síntomas de esquizofrenia).
    Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia (F23.1): Se encuentran presentes de forma consistente síntomas típicos de esquizofrenia. Si los síntomas esquizofrénicos persisten por más de un mes se debe diagnosticar esquizofrenia (Boufée delirante con síntomas de esquizofrenia. Psicosis cicloide con síntomas de esquizofrenia).
     Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico (F23.2): Los síntomas psicóticos estables satisfacen los síntomas de esquizofrenia con duración menor a un mes (esquizofrenia aguda indiferenciada. Esquizofrenia aguda. Psicosis esquizofreniforme breve. Oneirofrenia. Reacción esquizofrénica)
     Otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes (F23.3): Se presentan ideas delirantes o alucinaciones estables pero que no satisfacen las pautas de esquizofrenia (Reacción paranoide. Psicosis paranoide psicógena).
 Otros trastornos psicóticos agudos y transitorios: Aparecen claras alucinaciones o ideas delirantes que persisten durante muy poco tiempo o cuadros de excitación indiferenciados sin causa orgánica

    “Trastorno de ideas delirantes inducidas (F24):
    Es poco frecuente, el trastorno es compartido por dos o más personas que además comparten estrechos lazos emocionales. Sólo uno de los afectados padece un auténtico trastorno psicótico. En el otro o los otros las ideas delirantes son inducidas y normalmente remiten cuando se les separa. El trastorno psicótico del individuo dominante suele ser una esquizofrenia. Las ideas delirantes son crónicas, persecutorias o de grandeza. Casi siempre las personas son familiares cercanos, aislados del entorno por su lengua, cultura o por factores geográficos. Las personas en las cuales las ideas delirantes son inducidas suelen ser también dependientes o tienen una relación de servidumbre con la que padece la psicosis genuina. La identificación suele ser un mecanismo de defensa importante en la producción de esta psicosis. Se insiste en que se trata de individuos mal adaptados, con limitación de intereses y antecedentes semejantes en ambos (“Folie a deux”. Trastorno paranoide inducido. Psicosis simbiótica)”.
        
    “Trastornos esquizoafectivos (F25):
     Se trata de trastornos episódicos en los cuales tanto los síntomas afectivos como los esquizofrénicos son destacados y se presentan durante el mismo episodio de la enfermedad, preferiblemente de forma simultánea o al menos con pocos días de diferencia entre unos y otros. Algunos enfermos presentan episodios esquizoafectivos recurrentes, los cuales pueden ser de tipo maníaco, depresivo o mixto.
Trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco (F25.0): Se trata de un trastorno en el cual los síntomas esquizofrénicos y los maníacos son destacados en el mismo episodio de enfermedad. La alteración del humor es generalmente en forma de euforia acompañada de aumento de la estimación de si mismo e ideas de grandeza, pero a veces son más evidentes la excitación o irritabilidad, acompañadas de un comportamiento agresivo y de ideas de persecución. Pueden estar presentes ideas delirantes de referencia, de grandeza o de persecución, pero se requieren otros síntomas más típicamente esquizofrénicos para establecer el diagnóstico. Los trastornos esquizoafectivos de tipo maníaco son con frecuencia psicosis floridas con un comienzo agudo, pero la recuperación completa suele tener lugar en pocas semanas, a pesar de que el comportamiento esté alterado de un modo llamativo.
Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo (F25.1): Se trata de un trastorno en el cual los síntomas esquizofrénicos y depresivos son destacados en el mismo episodio de enfermedad. Aunque la mayoría de los enfermos se recuperan completamente, algunos desarrollan con el tiempo un deterioro esquizofrénico.

    Trastornos del Humor (afectivos) (F30- topi oF39):
    Episodio maníaco (F30)
    Trastorno bipolar (F31)
    Episodios depresivos (F32)
    Trastorno depresivo recurrente (F33)
    Trastornos del humor (afectivos) persistentes (F34)
    Otros trastornos del humor (afectivos)
    ‘‘La alteración fundamental en estos trastornos es una alteración del humor o de la afectividad, por lo general en el sentido de la depresión o en el de la euforia. Este cambio suele acompañarse de uno del nivel general de actividad. La mayoría del resto de los síntomas son secundarios a estas alteraciones del humor y de la vitalidad y son comprensibles en su contexto.  Estos trastornos tienden a ser recurrentes y el inicio de cada episodio suele estar en relación con acontecimientos o situaciones estresantes’’
    Se puede acompañar de alguno de los siguientes síntomas y signos: ideas delirantes, perplejidad, perturbación de la actitud hacia si mismo, trastornos de la percepción y del comportamiento; todo esto de acuerdo con el ánimo prevaleciente de la persona. Hay una fuerte tendencia al suicidio.    
En la mayoría de los casos encontramos algunas de las siguientes características:
    Evolución: Brotes periódicos con normalidad en las intercrisis.
Pronóstico: Escaso deterioro de las funciones mentales. Riesgo suicida u homicida.
    Afectividad: Hipertimia depresiva o maníaca.
    Motricidad: Excitación o inhibición.
    Atención: Posible distraibilidad.
    Sensopercepción: Posibles alucinaciones.
Pensamiento: Taquipsíquico o bradipsíquico, fuga de ideas, ideas delirantes principalmente megalománicas, o de autoinculpación, o de infravaloración.
    Arreglo personal: inadecuado

    Epidemiología: Se menciona la posibilidad de desarrollar la enfermedad en el 1 al 2% de los adultos, la prevalencia mayor de la depresión es en mujeres. Parece que  ocurre más en las clases sociales altas; alto porcentaje de casados; es rara en algunas sociedades primitivas; ocurre con más frecuencia en edades maduras, pero hay observaciones clínicas de depresión que se inicia durante la niñez. Durante 1982, este diagnóstico fue hecho en el 0,36% de los pacientes que consultaron por primera vez en la consulta externa de psiquiatría del HULA y el 3% de todas las psicosis diagnosticadas. En el mismo período fueron diagnosticados el 6,44% de los pacientes hospitalizados en la Unidad Psiquiátrica de Agudos (UPA) del HULA. El diagnóstico de psicosis afectiva (ICD-IX), fue hecho en el 1,62% de las primeras consultas realizadas en la consulta externa de la unidad de Psiquiatría del HULA durante 1995,  con un franco predominio de 3,6 a 1 en el sexo femenino.
    En la UPA del HULA el 15,06% de los pacientes hospitalizados en el año 73-74 recibieron este diagnóstico. 70% ingresaron en edades comprendidas entre 25 y 54 años. 90% correspondieron al sexo femenino. 85% amas de casa. Estas cifras son semejantes a las obtenidas en el Hospital Vargas de Caracas durante el trienio 71-74 (Glijanski A., Sánchez J. 1974).
    Etiología:
    Elementos genéticos:
a) Alta frecuencia de familiares con la enfermedad u otras enfermedades         mentales.
b) Mayor coincidencia de la enfermedad en gemelos homocigotos que en heterocigotos.
c) Muchos casos con poca evidencia de eventos precipitantes.
d) Se menciona gen dominante simple, con penetrancia incompleta; también se habla de heterogeneidad genética y de transmisión poligénica.
El riesgo de presentar trastorno bipolar en familiares de pacientes con este trastorno se encuentra, en gemelos homocigotos 40-70%. Familiares de primer grado 5-10%.
    Elementos biológicos:
a) Trastornos electrolíticos principalmente de sodio y potasio.
b) Alteraciones neuroquímicas especialmente de neurotransmisores. Se habla de alteraciones en el eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo.  De importancia la no supresión de glucocorticoides plasmáticos después de la administración de dexametasona. Se menciona desequilibrio adrenérgico-colinérgico con disfunción en el hemisferio no dominante. Se han descrito cambios en el número y sensibilidad de receptores pre y postsinápticos en el SNC, así como de modificaciones en la sensibilidad de los receptores.
c) Predisposición del biotipo pícnico y de la personalidad ciclotímica.
d) Los mecanismos de acción de las drogas antidepresivas y de los neurolépticos son explicativos de alteraciones biológicas.
e) Cambios metabólicos de esteroides adrenales, cuyo  aumento  predispone a manifestaciones ansiosas y depresivas.
f) Alteraciones como la ictericia predisponen a la depresión.
Con estudios imagenológicos realizados con técnicas actuales se han descrito alteraciones en la corteza prefrontal. Disminución de volumen en amígdala izquierda y alargamiento del tercer ventrículo. Diversas investigaciones que en ocasiones resultan contradictorias hablan de alteraciones en otras estructuras cerebrales.
    Elementos emocionales:
        a) Relación entre sucesos desagradables y depresión.
        b) Poca autoestima.
        c) Fuerte autocontrol.
        d) Relaciones interpersonales de dependencia.
e) Predisposición en personalidades obsesivo-compulsivas e histéricas.
        f) Pérdida de los padres en la infancia.

    Formas clínicas:
    “Episodio maníaco (F30): Se especifican aquí tres niveles de gravedad, que comparten la exaltación del humor y el aumento de la cantidad y velocidad de la actividad física y mental propias del individuo. En el caso de que haya episodios de trastornos del humor anteriores o posteriores, ya sean depresivos, maníacos o hipomaníacos, debe recurrirse al trastorno bipolar. (Trastorno bipolar aislado. Episodio maníaco aislado).            
Hipomanía (F30.0): La hipomanía es un grado menor de manía en el que las alteraciones del humor y del comportamiento son demasiado persistentes y marcadas como para ser incluidas entre las ciclotimias, no se acompañan de alucinaciones o ideas delirantes. Hay una exaltación leve y persistente del ánimo durante varios días seguidos, un aumento de la actividad y de la vitalidad y por lo general, sentimientos marcados de bienestar y de elevado rendimiento físico y mental. También es frecuente que el individuo se vuelva más sociable, hablador, que se comporte con una familiaridad excesiva, que muestre un excesivo vigor sexual y una disminución de la necesidad del sueño, pero nada de esto tiene una intensidad suficiente como para interferir con la actividad laboral o provocar rechazo social. En algunos casos, la irritabilidad, el engreimiento y la grosería pueden sustituir a la exagerada sociabilidad eufórica.
    Puede alterarse la capacidad de atención y concentración, dando lugar a una imposibilidad para desarrollar con calma actividades laborales, de entretenimiento o descansar tranquilamente. No obstante, esto no suele impedir el interés por actividades y empresas totalmente nuevas o por gastos ligeramente excesivos.
    Manía sin síntomas psicóticos (F30.1): En este trastorno existe una exaltación del humor sin relación con las circunstancias ambientales, que puede variar desde una jovialidad descuidada hasta una excitación casi incontrolable. La euforia se acompaña de aumento de la vitalidad con hiperactividad, logorrea y una disminución de las necesidades de sueño. Hay una pérdida de la inhibición social normal, una imposibilidad de mantener la atención y gran tendencia a distraerse. La estimación de si mismo crece desmesuradamente y se expresan sin inhibiciones ideas de grandeza o extraordinariamente optimistas.
    Pueden presentarse trastornos de la percepción tales como una apreciación de los colores en forma especialmente vívida, o bien una preocupación por los detalles finos de las superficies o texturas, así como hiperacusia subjetiva. El individuo se puede embarcar en proyectos extravagantes e impracticables, gastar dinero de forma descabellada o tornarse excesivamente agresivo, cariñoso o chistoso en circunstancias inadecuadas. En algunos episodios maníacos el humor es irritable y receloso más que exaltado. La primera manifestación tiene lugar con mayor frecuencia entre los 15 y los 30 años de edad, pero puede presentarse a cualquier edad desde el final de la infancia hasta la octava década de la vida. El episodio debe durar al menos una semana.
    Manía con síntomas psicóticos (F30.2): El cuadro clínico es el de una forma de manía más grave que la manía sin síntomas psicóticos. El grado de aumento de la estimación de si mismo y las ideas de grandeza pueden desembocar en ideas delirantes, así como la irritabilidad y el recelo pueden dar paso a las ideas delirantes de persecución. En los casos graves pueden presentarse marcadas ideas delirantes de grandeza o religiosas referidas a la propia identidad o a una misión especial. La fuga de ideas y la logorrea pueden dar lugar a una falta de comprensibilidad del lenguaje. La excitación y la actividad física intensa y mantenida pueden dar lugar a agresiones o violencia. El descuido de la alimentación, de la ingesta de líquidos y de la higiene personal pueden dar lugar a situaciones peligrosas de deshidratación y abandono. Si fuere necesario, las ideas delirantes y las alucinaciones pueden calificarse de congruentes o no congruentes con el estado de ánimo. (Estupor maníaco).
    Trastorno bipolar (F31): Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en una excitación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad y en otras en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad. Lo característico es que se produzca una recuperación completa entre los episodios aislados. A diferencia de otros trastornos del humor la incidencia en ambos sexos es la misma. Dado que los pacientes que sufren únicamente episodios repetidos de manía son escasos y de características muy parecidas al resto de los enfermos que tienen al menos episodios ocasionales de depresión, a estos enfermos se les incluye como trastorno bipolar.
    Los episodios de manía comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un período de tiempo que oscila entre dos semanas y cinco meses. Las depresiones tienden a durar más, aunque rara vez se prolongan más de un año, excepto en personas de edad avanzada. Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a raíz de acontecimientos estresantes u otros traumas psicológicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el diagnóstico. El primer episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La frecuencia de los episodios y la forma de las recaídas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser más cortas y las depresiones más frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de la vida. En la actualidad el término psicosis maníaco depresiva se usa como sinónimo del trastorno bipolar. (Trastorno maníaco depresivo. Psicosis maníaco depresiva. Reacción maníaco depresiva).
    Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco (F31.0): En este momento un episodio hipomaníaco, habiendo antecedentes de al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el pasado.
    Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos (F31.1): El episodio actual es una manía sin síntomas psicóticos. En el pasado se ha presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco depresivo o mixto.
    Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos (F31.2): El episodio actual es una manía con síntomas psicóticos. En el pasado se ha presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto.
    Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado (F31.3): El episodio actual es depresivo leve o moderado. En el pasado se ha presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo, o mixto.
    Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos (F31.4): El episodio actual es depresivo grave sin síntomas psicóticos. En el pasado se ha presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto.
    Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos (F31.5): El episodio actual es grave con síntomas psicóticos. En el pasado se ha presentado al menos otro episodio hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto.
    Trastorno bipolar, episodio actual mixto (F31.6): El enfermo ha padecido en el pasado por lo menos un episodio hipomaníaco, maníaco o mixto y en la actualidad presenta una mezcla o una sucesión rápida de síntomas maníacos, hipomaníacos y depresivos. No es raro que un estado de humor depresivo se acompañe durante días o semanas de hiperactividad y logorrea o que un humor maníaco e ideas de grandeza se acompañe de agitación y pérdida de la vitalidad y de la líbido. Los síntomas maníacos y depresivos pueden también alternar rápidamente, de día en día e incluso de hora en hora. El diagnóstico de trastorno bipolar mixto sólo deberá hacerse si ambos tipos de síntomas, depresivos y maníacos, son igualmente destacados durante la mayor parte del episodio actual de enfermedad que debe durar como mínimo dos semanas.
    Trastorno bipolar actualmente en remisión (F31.7): El enfermo ha padecido al menos un episodio maníaco, hipomaníaco o mixto en el pasado y por lo menos otro episodio maníaco, hipomaníaco, depresivo o mixto reciente, pero en la actualidad no sufre ninguna alteración significativa del estado de ánimo ni la ha sufrido en varios meses. No obstante, puede estar recibiendo tratamiento para reducir el riesgo de que se presenten futuros episodios.
    Episodios depresivos (F32): En los episodios depresivos típicos, por lo general, el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de su vitalidad que lleva a una disminución de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo. También son manifestaciones de los episodios depresivos:
    a) La disminución de la atención y la concentración.
b) La pérdida de la confianza en si mismo y sentimientos de inferioridad.
    c) Las ideas de culpa y de ser inútil.
    d) Una perspectiva sombría del futuro.
    e) Los pensamientos o actos suicidas o de autoagresión.
    f) Los trastornos del sueño.
    g) La pérdida del apetito.

    La depresión del estado de ánimo varía escasamente de un día para otro y no suele responder a cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones circadianas características. La presentación clínica puede ser distinta en cada episodio y en cada individuo. Las formas atípicas son particularmente frecuentes en la adolescencia. En algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitación psicomotriz pueden predominar sobre la depresión. La alteración del estado de ánimo puede estar enmascarada por otros síntomas, tales como, irritabilidad, consumo excesivo de alcohol, comportamiento histriónico, exacerbación de fobias o de síntomas obsesivos preexistentes,  preocupaciones hipocondríacas. Para el diagnóstico de episodio depresivo se requiere una duración de al menos dos semanas, aunque pueden ser aceptados períodos más cortos  si los síntomas son graves o de comienzo brusco.
    Los ejemplos más típicos de síntomas somáticos son: Pérdida del interés o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras. Pérdida de reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras. Despertarse por las mañanas dos o más horas antes de lo habitual. Empeoramiento matutino del humor depresivo. Presencia objetiva de inhibición o de agitación psicomotriz.  Pérdida marcada de apetito. Pérdida de peso (del orden del 5% o más en el último mes). Pérdida marcada de la líbido. Este síndrome somático habitualmente no se considera presente al menos que cuatro o más de las anteriores características estén definitivamente presentes.    (Episodios aislados de reacción depresiva. Depresión psicógena. Depresión reactiva. Depresión mayor sin síntomas psicóticos).
    Episodio depresivo leve (F32.0): El ánimo depresivo, la pérdida de interés y de la capacidad de disfrutar, y el aumento de la fatigabilidad suelen considerarse como los síntomas más típicos de la depresión,  al menos dos de estos tres deben estar presentes para hacer un diagnóstico definitivo, además, al menos dos del resto de los síntomas enumerados antes. Ninguno de los síntomas debe estar presente en un grado intenso. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
    Un enfermo con un episodio depresivo leve suele encontrarse afectado por los síntomas y tiene alguna dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y social, aunque es probable que no las deje por completo.
    Puede ser sin síntomas somáticos o con síntomas somáticos, en este caso se satisfacen las pautas del episodio depresivo leve y también están presentes cuatro o más de los síntomas somáticos.
    Episodio depresivo moderado (F32.1): Deben estar presentes al menos dos de los tres síntomas más típicos del episodio depresivo leve así como al menos tres de los demás síntomas. Es probable que varios de los síntomas se presenten en grado intenso. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
    Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades para poder continuar desarrollando su actividad social, laboral o doméstica.
    Puede ser sin síntomas somáticos o con síntomas somáticos, en este caso se satisfacen las pautas para episodio depresivo moderado y están presentes cuatro o más de los síntomas somáticos.
    Episodio depresivo grave sin síntomas somáticos (F32.2): Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerable angustia o agitación, a menos que la inhibición sea una característica marcada. Es probable que la pérdida de estimación de si mismo, los sentimientos de inutilidad o de culpa sean importantes,  el riesgo de suicidio es alto en los casos particularmente graves. Se presupone que los síntomas somáticos están presentes casi siempre durante un episodio depresivo grave. Deben estar presentes los tres síntomas típicos del episodio depresivo leve y moderado, y por lo menos cuatro de los demás síntomas, los cuales deben ser de intensidad grave. El episodio debe durar al menos dos semanas. Si los síntomas son particularmente graves y de inicio muy rápido puede estar justificado hacer el diagnóstico con una duración menor de dos semanas.
    Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de continuar con su actividad laboral, social o doméstica, más allá de un grado muy limitado. (Episodios depresivos aislados de depresión agitada. Melancolía. Depresión vital sin síntomas psicóticos).
    Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F32.3): Se trata de un episodio depresivo grave en el que están presentes además ideas delirantes, alucinaciones o estupor depresivo. Las ideas delirantes suelen incluir temas de pecado, de ruina o de catástrofes inminentes de los que el enfermo se siente responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias suelen ser en forma de voces difamatorias o acusatorias, o de olores a podrido o a  carne en descomposición. La inhibición psicomotriz grave puede progresar hasta el estupor. (Episodios aislados de: Depresión mayor con síntomas psicóticos. Depresión psicótica. Psicosis depresiva psicógena. Psicosis depresiva reactiva).
    Trastorno depresivo recurrente (F33): Este trastorno se caracteriza por la aparición de episodios repetidos de depresión, que pueden presentar los rasgos de episodio depresivo leve, moderado o grave, pero sin antecedentes de episodios aislados de exaltación del estado de ánimo o aumento de la vitalidad suficientes para satisfacer las pautas de manía. No obstante, pueden haber presentado episodios breves de elevación ligera del estado de ánimo o hiperactividad inmediatamente después de un episodio depresivo. La edad de comienzo y la gravedad, duración y frecuencia de los episodios depresivos pueden ser muy variables. En general el primer episodio se presenta más tarde que en el trastorno bipolar, se ubica la edad media de comienzo en la quinta década de la vida. Los episodios también suelen tener una  duración de tres a doce meses, pero las recaídas son menos frecuentes. La recuperación suele ser completa,  un pequeño número de enfermos evoluciona hacia la  cronicidad, en especial si se trata de personas de edad avanzada. (Episodios recurrentes de: Reacción depresiva. Depresión psicógena. Depresión reactiva. Trastorno afectivo estacional) (Episodios recurrentes de: Depresión endógena. Depresión mayor. Psicosis maníaco depresiva. Depresión psicótica psicógena o reactiva. Depresión psicótica. Depresión vital).
    Para el trastorno depresivo recurrente se mencionan las siguientes posibilidades:
    Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve. Sin síntomas somáticos. Con     síntomas somáticos.
    Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado. Sin síntomas somáticos.     Con síntomas somáticos.
    Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticos.
    Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psicóticos.
    Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión.
    Otros trastornos depresivos recurrentes.
    Trastornos del humor (afectivos) persistentes (F34): Se trata de una serie de trastornos persistentes del estado de ánimo que suelen ser de intensidad fluctuante, en los que los episodios aislados son rara vez lo suficientemente intensos como para ser descritos como hipomaníacos o incluso como episodios depresivos leves. Dado que duran años y en algunos casos la mayor parte de la vida adulta del enfermo, suelen acarrear un considerable malestar y una serie de incapacidades.
    Ciclotimia (F34.0): Se denomina así a un trastorno caracterizado por una inestabilidad persistente del estado de ánimo, que implica la existencia de muchos períodos de depresión y de euforia leves. Esta inestabilidad aparece por lo general al inicio de la edad adulta y sigue su curso crónico, aunque a veces el estado de ánimo permanece normal y estable durante meses seguidos. El enfermo no percibe relación alguna entre las oscilaciones del humor y los acontecimientos vitales. Es difícil diagnosticar este trastorno sin disponer de un período prolongado de observación o de un relato excepcionalmente bueno del comportamiento del enfermo en el pasado (Trastorno de personalidad afectiva. Personalidad cicloide. Personalidad ciclotímica)
    Distimia (F34.1): Se denomina así a una depresión crónica del estado de ánimo que no corresponde con la descripción o las pautas para el diagnóstico de un episodio depresivo recurrente, episodio actual leve o moderado, por su gravedad o por la duración de los episodios. Los enfermos tienen a menudo días o semanas en los que refieren encontrarse bien, pero durante la mayor parte del tiempo se sienten cansados y deprimidos, todo les supone un esfuerzo y nada les satisface. Están meditabundos y quejumbrosos, duermen mal y se sienten incapaces de todo, aunque normalmente pueden hacer frente a las demandas básicas de la vida cotidiana. La distimia, por lo tanto, tiene mucho en común con los conceptos de neurosis depresiva y depresión neurótica. (Depresión ansiosa persistente. Neurosis depresiva. Trastorno de personalidad depresiva. Depresión neurótica).                                                                                    Otros trastornos del humor (afectivos) F38
    Episodio de trastorno del humor (afectivos) mixto (F38.00)
    Se trata de episodios de alteraciones del humor (afectivas) que duran al menos dos semanas, caracterizado por una mezcla o una alternancia rápida de síntomas hipomaníacos, maníacos o depresivos.
    Trastorno depresivo breve recurrente (F38.10)
    Durante el año anterior se han presentado cada mes episodios depresivos recurrentes breves. Todos los episodios depresivos aislados duran menos de dos semanas, pero satisfacen las pautas sintomáticas de episodio depresivo leve, moderado o grave. Los enfermos no están deprimidos durante la mayoría del tiempo.
    Pronóstico de los trastornos del humor:
    1) Alta tendencia a la recaída.
2) La duración de los brotes aumenta después de los 45 años de edad.
3) Los períodos intercríticos se acortan después de los 45 años de edad.
    4) Favorable cuando hay un solo brote depresivo.
5) Favorable para el intelecto y la personalidad incluso en brotes repetidos.
6) La recurrencia es mayor cuando se inicia en edades tempranas.
    7) La recurrencia es mayor cuando el primer cuadro es maníaco.
    8) Los cuadros atípicos ofrecen peor pronóstico.
9) La tendencia suicida ensombrece el pronóstico de la depresión.
    Tratamiento:
    1) Antidepresivos tricíclicos.
2) Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, o de noradrenalina, o duales.
    2) Antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa IMAO
3) Los nooanalépticos (estimulantes del SNC) son recomendados en algunos casos en los primeros días del tratamiento de la depresión, mientras se logra el efecto beneficioso de los tricíclicos.
    4) Hipnóticos en algunos pacientes con insomnio.
    5) Neurolépticos en el tratamiento farmacológico de la manía o de la depresión agitada, destacan los sedantes como las fenotiazinas alifáticas, también  los derivados de la butirofenona.  Antes cuando éstas fracasaban se   recurría a la reserpina, aunque en la actualidad ha caído en desuso no debe olvidarse, aunque  puede agravar o desencadenar cuadros depresivos.
    6) Las sales de Litio.
7) Antiepilépticos como: el clonazepan, la carbamazepina, el ácido valproico.
    8) La terapia electroconvulsiva es de gran utilidad cuando es bien usada, los riesgos son pequeños, su uso depende de la gravedad del cuadro o del resultado obtenido con la quimioterapia, en depresión con alto riesgo suicida se recomienda como tratamiento de elección, con una frecuencia de tres sesiones semanales hasta alcanzar diez, esto puede variar con la gravedad y la evolución del caso. En los cuadros maníacos se recomienda desde dos diarios hasta tres semanales.
    9) La hospitalización puede resultar necesaria en pacientes con:
        a) Pérdida de peso importante.
        b) Alto riesgo suicida u homicida.
        c) Insomnio.
        d) Agitación.
        e) Condiciones médicas asociadas que ameritan diagnóstico y tratamiento.
    Los familiares del paciente deben comprometerse con la hospitalización, tanto para autorizarla como para colaborar con el tratamiento. El funcionamiento de unidades psiquiátricas en los hospitales generales es un recurso de hospitalización cuando ésta se encuentra indicada.
    10) La psicoterapia es de gran utilidad sobre todo la de apoyo, debe desarrollarse empatía y comprensión entre el médico y el paciente; son beneficiosas entrevistas frecuentes, aunque éstas sean de corta duración. Si el psiquiatra investiga en su paciente las alteraciones somáticas y brinda explicación para éstas, contribuye a establecer la alianza terapéutica.
11) Debe decidirse si el paciente puede continuar en sus labores habituales, sobre todo el trabajo.
12) Terapia ocupacional, el paciente debe desempeñar labores poco exigentes, sobre todo en lo que se refiere a concentración, decisiones y espontaneidad, pero que le mantengan ocupado y alejado de la cama.
    13) Dieta de alto contenido calórico.
    14) Si el paciente se niega a ingerir alimentos, antes de 24 horas debe recurrirse a la alimentación con sonda, se deben administrar líquidos abundantes.
    15) Debe vigilarse el funcionamiento urinario y gastrointestinal.
16) Debe evitarse cualquier situación que favorezca el suicidio u homicidio.
    17) Lobotomía, es un tratamiento que puede ensayarse en pacientes con síntomas graves, con alta tendencia suicida y que no han respondido a las otras medidas aquí mencionadas.
    18) Profilaxis farmacológica, ésta se logra  con carbonato de litio, esta sal también puede usarse como tratamiento de ataque, importante en los cuadros maníacos. Bustamante (1972) propone que en los casos con periodicidad comprobada debe iniciarse el tratamiento farmacológico antes de la fecha prevista, con aumento progresivo de la dosis como si se estuviese tratando el brote, se logra de esta manera que el brote no aparezca; también se usa la carbamazepina como profiláctico con resultados satisfactorios.
    19) Con frecuencia se usan combinaciones de las medidas expuestas, podemos destacar psicoterapia con psicofármacos, psicofármacos con terapia electroconvulsiva, psicofármacos con psicoterapia con terapia electroconvulsiva, etc.
    

Ejemplo:
    A.Z.O. sexo femenino, 45 años de edad, divorciada, natural de Mérida y residenciada en esta ciudad, se ocupa del hogar.
    Motivo de consulta: Es traída de emergencia  a la consulta porque desde hace una semana se encuentra deambulando y hablando constantemente.
    Enfermedad actual: Paciente que se encuentra en tratamiento psiquiátrico desde hace varios años; desde hace tres meses se niega a tomar el tratamiento; desde hace un mes  comienza a tener dificultad para dormir y habla más de lo acostumbrado; desde hace una semana presenta deambulación constante, habla en  voz alta acerca de muchos temas a la vez y ríe con facilidad a carcajadas, provoca risa en los que la acompañan, come en grandes cantidades y  duerme  poco. Ha sido observada masturbándose.
    A los 30 años de edad, sin desencadenante conocido comenzó a presentar  tristeza intensa, durante varias semanas se mantuvo aislada con escasa comunicación con la familia, llegó a manifestar ideación suicida, recibió tratamiento psiquiátrico hospitalizada durante 40 días, egresó en mejores condiciones aún con tratamiento farmacológico. A los 32 años de edad debió ser hospitalizada de nuevo por cuadro de excitación severa con gran alegría, esta vez permaneció recluida durante 30 días.
    Desde entonces ha permanecido con variaciones en su estado de ánimo que oscilan desde la tristeza discreta hasta la euforia, sin alcanzar la severidad suficiente como para ser internada. A los 35 años de edad, luego de separarse del esposo, debió ser hospitalizada otra vez porque presentó cuadro de inhibición severa con  ideación suicida.
    Personalidad premórbida: Los familiares la definen como extrovertida, gregaria, con oscilaciones frecuentes entre la alegría y la tristeza.
    Antecedentes familiares: Madre viva, 70 años de edad, aparentemente sana, se ocupa del hogar, considerada como cariñosa, buenas relaciones con la paciente. El padre falleció a los 70 años de edad, diabético, una descompensación metabólica fue la causa de la muerte, era considerado un hombre triste. Se ocupaba de una finca de su propiedad. Hubo poca comunicación con la paciente. Los padres permanecieron casados hasta la muerte de éste, él residía en la finca y ella en la casa de la ciudad. La paciente es la tercera de cuatro hermanos. El hermano mayor es considerado como “nervioso”, se irrita con facilidad  se sabe que ha asistido a consulta psiquiátrica. La hermana segunda es una mujer considerada sufrida. El resto de los hermanos son aparentemente sanos. Una tía materna ha sufrido enfermedad mental semejante a la de la paciente, también ha ameritado hospitalización. Se sabe que la abuela materna estaba enferma de la mente cuando falleció.
    Antecedentes personales: Embarazo normal, el parto recibió atención domiciliaria por comadrona, recibió alimentación materna durante seis meses, el desarrollo psicomotor fue normal. Onicofagia durante la infancia que desapareció espontáneamente. Rabietas ocasionales, somniloquios ocasionales durante la infancia; niegan pérdida de conocimiento o convulsiones.
    Durante la infancia, sarampión, lechina, rubeola, todas sin complicaciones. A los 13 años de edad fue apendicectomizada. A los 18 años de edad sufrió fractura de cúbito y radio derechos al caer de una bicicleta. Inició escolaridad a los 7 años de edad, concluyó el bachillerato, ingresó a la Universidad para estudiar Ciencias, interrumpió los estudios cuando decidió casarse. Estableció buenas relaciones  con compañeros de estudios y profesores, era muy querida por su jovialidad y simpatía.
    Su rendimiento estudiantil puede considerarse aceptable. Nunca ha estado empleada. Menarquia a los 12 años de edad, lo considera una experiencia desagradable, no estaba enterada de que ocurriría, sintió miedo. Reglas 30-5; durante la adolescencia presentaba menalgia frecuente. La última menstruación fue el mes pasado, en los últimos meses ha habido irregularidad en la aparición de la regla, algunos ciclos más cortos y sangramiento abundante. Primer novio a los 17 años de edad, se trataba de un joven de 20 años de edad, estudiante, esta relación duró un año, él debió mudarse a otra ciudad y no volvieron a verse. Segundo novio a los 19 años de edad, un hombre de 30 años, profesional universitario, se casaron cuando ella tenía 20 años de edad, fue entonces cuando tuvo sus primeras relaciones sexuales, las que son consideradas satisfactorias. De esa unión hubo tres hijos, dos hembras y un varón. Se divorciaron cuando la paciente tenía 35 años de edad, se dice que él se enamoró de otra mujer y la abandonó. Niega vida sexual activa en la actualidad. Fuma una cajetilla de cigarrillos diarios, consume bebidas alcohólicas  en reuniones sociales de las que disfruta mucho. Se ha embriagado en varias oportunidades sin consecuencias. Niega consumo de drogas, niega antecedentes delictivos y detenciones policiales.
    Examen mental: Paciente vigil, distraible, colaboradora con la entrevista, bien orientada en los tres planos, no se evidencian alteraciones sensoperceptivas las que además son negadas por la paciente. Pensamiento con taquipsiquia y fuga de ideas; ideas delirantes megalománicas “es dueña de la ciudad”. Ideas delirantes místico religiosas, Dios le asignó la gran labor evangelizadora del universo y a eso dedicará el resto de su vida. Afectividad maníaca, memoria sin alteraciones aparentes, inteligencia normal. Durante la entrevista excitación psicomotriz, ha presentado cuadros de agitación. Niega que en este momento se encuentre enferma de la mente aunque acepta que algo extraño ocurre en ella y que antes ha estado loca.
    Diagnóstico: Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos.
 


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Tesis - Riesgo Suicida en los Médicos Cursantes de Postgrado en el Instituto Autónomo HULA
Tesis - Incidencia de Déficit Cognitivo y Demencia en pacientes sometidos a Reanimación Cerebro...
Tesis - Trastorno De Personalidad En Consumidores Compulsivos De Heroína Y Crack. Fundación José ...
Tesis - Sindrome de Desgaste Profesional en Estudiantes de Postgrado HULA


 






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