Trastornos Mentales y del Comportamiento Debidos al Consumo de Sustancias Psicotrópas
(Prof. Heriberto González Méndez E.)
    “Se incluyen trastornos muy diversos, cuya gravedad va desde la intoxicación no complicada y el consumo perjudicial hasta cuadros psicóticos y de demencia manifiestos. Todos ellos son secundarios al consumo de una o más sustancias psicotropas”.
    Alcohol. Opioides. Cannabinoides. Sedantes o hipnóticos. Cocaína. Otros estimulantes (incluyendo la cafeína). Alucinógenos. Tabaco. Disolventes volátiles. Múltiples drogas.
    Es conveniente aclarar algunos términos:
    Droga: Alfredo González Carrero en su libro “Drogas que producen dependencia”, describe así la evolución del término:
    1) Al principio de denominaba droga a “toda sustancia manufacturada en un laboratorio que fuese destinada a uso médico, industrial o de las bellas artes”.
    2) Laurie en 1965 utiliza el término para señalar “cualquier sustancia química que altere el estado de ánimo, la percepción o el conocimiento, y de la cual se abusa con aparente perjuicio para la sociedad”
    3) La OMS la define así “Toda sustancia natural o sintética, capaz de producir en dosis variable, los fenómenos de dependencia psicológica o de dependencia orgánica”.
    4) González Carrero lo define como “cualquier sustancia manufacturada o no en un laboratorio, de la cual se abusa  y se emplea con el fin de drogarse”.
    5) Wikipedia: Una droga fármaco o medicamento es cualquier sustancia capaz de alterar un proceso biológico o químico en un organismo con un propósito no nutricional. Sustancia psicoactiva altera intencionalmente la conciencia. Popularmente se usa con frecuencia para referirse  a las de curso ilegal y que producen psicoactividad. Para las de uso médico es más común, fármaco, medicamento, medicinal, remedio. En el uso farmacológico o médico droga es cualquier sustancia química capaz de modificar el funcionamiento de un ser vivo.    
Tolerancia: Se llama así al efecto cada vez menos intenso que una misma dosis de droga produce en el usuario, éste tiene que aumentar progresivamente la cantidad  de sustancia consumida para obtener el resultado deseado.
    Hábito: Es la tendencia a consumir regularmente una droga sin que se haya producido ni el fenómeno de tolerancia, ni el síndrome de abstinencia. Hábito es cualquier comportamiento repetido regularmente que requiere de un pequeño o ningún raciocinio y es aprendido.
    Consideraciones generales: Desde la más remota antigüedad el hombre ha empleado las drogas para aliviar el dolor o para alterar el estado de conciencia, y, así obtener nuevas percepciones y sensaciones sobre si mismo o el mundo. Sin embargo, este uso ha estado reservado a determinados individuos, como chamanes, curanderos o sacerdotes, que han utilizado la droga  como medicina,  o con el fin de facilitar su relación con las fuerzas divinas de su creencia. En algunas culturas, en determinados períodos del año su consumo se extiende a casi toda la población adulta, que bajo sus efectos participa en rituales mágicos, religiosos u orgiásticos. En esas culturas no existía la toxicomanía.
    Aunque en forma individual siempre ha habido alguna persona que abuse de las drogas, sobre todo del alcohol, no es sino hasta la aparición del capitalismo cuando comienza a fomentarse en forma masiva su producción y consumo, pasó a ser simultáneamente una mercancía altamente rentable y una forma de apaciguar a los pueblos explotados. Durante muchos años, los países capitalistas fomentaron el uso de las drogas en las colonias, dando inicio así a la toxicomanía masiva, como esto no afectaba a la metrópolis el problema parecía no existir. Es en tiempos recientes cuando la clase media y alta de los países industrializados comienza a sufrir los efectos de la adicción a drogas, esto obliga a considerar el problema y se desata una campaña internacional para combatir el tráfico y consumo de estas sustancias.
    La toxicomanía no es un fenómeno  individual, por el contrario es el producto de la confluencia de dos factores:
1) La existencia de individuos que sienten la necesidad de experimentar nuevas sensaciones o que presentan conflictos de los cuales quieren evadirse. Esta situación siempre ha existido.
2) La existencia de un mercado que lo induce a consumir y que le facilita la droga.
    Es por ello que para entender este fenómeno, conjuntamente con los conflictos individuales es necesario tomar en cuenta los factores económico-políticos que lo crearon, desarrollaron e incrementaron.
    Por otra parte para comprender porque el usuario elige determinado tipo de droga, se debe tener en cuenta:
1) Cuales son las drogas que el puede obtener en el mercado.
2) Cual es su preferencia individual. En este sentido, aunque no hay estudios que lo demuestren, es lógico suponer que cada individuo escogerá una droga que se adapte a la estructura de su personalidad. Así, los retraídos tenderán a escoger narcóticos, los pasivos dependientes sedantes que los ayuden a controlar sus impulsos indeseables, los histriónicos y agresivos drogas estimulantes, los que buscan vivencias interiores utilizarán alucinógenos,  los sociópatas cualquier droga de acuerdo a las circunstancias.
    Es necesario también tomar en cuenta que no todo consumo tiene el mismo grado de importancia, es por ello que en EEUU la “Comisión Nacional sobre Marihuana y Abuso de Drogas”,  en 1973 propuso la siguiente clasificación que consideramos útil:
1.- Experimental: Es el consumo que se produce motivado por la curiosidad, “es un ensayo a corto plazo de una o más drogas, con una frecuencia máxima de 10 veces,... sus riesgos son leves”.
2.- Recreacional: “es un acto voluntario que no tiende a la escalada ni en frecuencia ni en intensidad... sus riesgos difieren según la droga”. Casi siempre es eventual, en fiestas o reuniones,  el objetivo es divertirse.
3.- Circunstancial: “se caracteriza por una motivación hacia lograr un afecto anticipado, deseable para enfrentar una situación o condición específica de tipo personal o vocacional... Ofrece un cierto riesgo al individuo y a la comunidad, en especial a dosis altas”. Aquí se agrupan todas las situaciones en las cuales el individuo utiliza drogas como una ayuda. Ej.: el estudiante que toma estimulantes para estudiar antes del examen, el ansioso que eventualmente no puede dormir y toma tranquilizantes para conciliar el sueño, etc.
4.- Intensificado: es un consumo regular “el consumo se convierte en una actividad normal de la  vida diaria, aun cuando el individuo siga integrado a la comunidad”, en general está motivado por la necesidad de disminuir el efecto desagradable de la tensión,  hay tendencia a intensificar el consumo.
5.- Compulsivo: “se caracteriza por altos niveles en la frecuencia e intensidad del consumo, se produce dependencia fisiológica o psicológica... el funcionamiento individual y social se reduce al mínimo”.
    Clasificación de las  drogas que producen toxicomanías (abuso o adicción): Alfredo González Carrero las clasifica  en cuatro tipos:
1) Drogas que deprimen o hacen más lenta la actividad del SNC; opio y sus derivados, barbitúricos y tranquilizantes.
2) Drogas que estimulan la actividad del SNC: cocaína, anfetaminas.
3) Drogas que alteran la actividad mental produciendo alucinaciones: LSD, mezcalina, xilocibina (psilocibina), marihuana.
4) Substancias no clasificadas habitualmente como drogas, que se emplean para drogarse: gasolina, solventes, pegas.
La marihuana no siempre funciona como alucinógeno,  en muchas oportunidades se requieren dosis altas para que se comporte de esa manera, por lo que ha sido considerada como un alucinógeno menor.
Es importante mencionar que en estas clasificaciones no se han considerado las drogas legales donde el gran ejemplo es el alcohol (etanol o alcohol etílico).
    Como esta clasificación nos parece útil la emplearemos en este capítulo.
1.- DROGAS QUE DEPRIMEN EL  SNC.
        1.1.- Opio y derivados
            1.1.1.- Antecedentes históricos: El opio es el látex de una planta, el papaver somniferum, la cual se cultiva desde hace siglos en regiones del Medio y el Lejano Oriente.
    Al consumirlo produce sensación general de bienestar, analgesia, tendencia al reposo y a la ensoñación placentera, por estos efectos fue utilizada con fines médicos en China desde 1500 a.C. y después con el mismo objetivo en Grecia, Egipto y otros países Árabes. Durante todo este tiempo no apareció el problema de la toxicomanía masiva. Fueron los británicos en 1613 quienes decidieron extender su uso en forma indiscriminada; esto lo hicieron con un doble propósito, 1º político, para aplacar la tendencia natural a revelarse de los pueblos oprimidos; 2º económico, porque el opio debido a que el adicto lo necesita a cualquier precio, se transforma en una mercancía altamente rentable.
    Para llevar a cabo su proyecto, construyeron en la India (colonia británica) el mayor centro de producción del mundo,  desde allí comenzaron a introducirlo en toda Asia, el objetivo fundamental era China. En 1773 iniciaron un tráfico ilegal en ese país a pesar de la prohibición del emperador chino, cuando éste, en  un acto de defensa de su soberanía, en 1843 destruye un cargamento que entraba de contrabando, el gobierno inglés en nombre de la “libertad de comercio” le declaró la guerra y venció, obtuvo con ello la libertad para producirlo y comercializarlo en territorio chino, se inició así el consumo masivo en ese país. Ante este éxito político y económico, los franceses decidieron seguir el ejemplo y fomentaron el uso del opio y el alcohol en toda Indochina.
    Aunque ya en esa época los adictos se contaban por centenares de miles, esto no era considerado problema porque los afectados eran asiáticos, seres que a los ojos de los europeos tenían muy poco valor como personas.
    Años más tarde, la migración continua de chinos a los EEUU permitió el ingreso a ese país del opio, pero como sus consumidores eran chinos o norteamericanos del “bajo mundo”, al gobierno no le preocupó el asunto.
    De manera simultánea, entre la aristocracia europea solía consumirse como diversión en fiestas o reuniones,  su uso era esporádico, lo que impidió que se desarrollara la adicción en gran escala.
    En 1805 se extrajo del opio un alcaloide natural, la morfina, y en 1853 se inventó la inyectadora; estos dos adelantos permitieron su uso médico extensivo durante la guerra civil norteamericana, así apareció por primera vez una gran cantidad de adictos entre la población blanca de un país desarrollado; la ausencia de una infraestructura comercial impidió que se propagara el consumo.
    En 1874 se produce un derivado sintético, la heroína, que se usó originalmente como sedante de la tos y para tratar los casos de adicción a la morfina; como se comprobó que también producía adicción, dejó de usarse para fines médicos, pero continuó produciéndose y promocionándose con fines comerciales.
    Durante muchos años a pesar de  que existía un número considerable de adictos, como estos pertenecían a las clases económicas más bajas el problema parecía no existir.
    En la década de los 60, con la participación del ejercito de los EEUU en Vietnam, miles de soldados comenzaron a usar la heroína para evadir el horror del combate, al regresar a su patria llevaron consigo la adicción, con ello se establecieron las bases de un mercado que no tardó en desarrollarse. Los inversionistas comprendieron el gran negocio que tenían en sus manos y aprovecharon la oportunidad. Para dar una idea de lo rentable de estas mercancías daremos algunas cifras: para 1972, un Kg. de opio comprado al productor en Turquía costaba 25$ y se vendía en 1500$ cuando llegaba a salvo a los EEUU; con 10 Kg. de opio se produce 1 Kg. de heroína, que vendido al detal producía un millón de dólares. Este fabuloso negocio puso en marcha una enorme industria, que al utilizar medios legales e ilegales comenzó a hacer proselitismo para ampliar su mercado. Fueron los jóvenes de la clase media y alta el objetivo fundamental de esta maquinaria, porque eran presa fácil que podía costearse su adicción.
    Cuando la clase dirigente de ese país observó como sus hijos se convertían en “adictos”, llamó la atención sobre este fenómeno y sólo fue entonces cuando al problema se le dio  importancia mundial y se cambió el calificativo del usuario, ya no se le consideró delincuente sino enfermo, todo el aparato represivo se dirigió contra los traficantes detallistas, es decir aquellos adictos que tenían que comerciar para pagarse su adicción; hasta ahora no han sido tocados los grandes empresarios, porque estos según se sospecha están ligados a las más altas esferas del poder.
        1.1.2.- Modos de consumo del opio y sus derivados:
            -Opio: Se fuma o se ingiere por vía oral. Esta adicción no ha sido descrita en Venezuela.
            -Morfina: Se utiliza en medicina por vía parenteral como un poderoso analgésico. Los adictos la usan primero por vía subcutánea y luego intravenosa, en dosis que varían de 0,5 a 2 gr. diarios. Este tipo de adicción suele verse entre personas que tienen fácil acceso a esta droga, como son los médicos y las enfermeras.
            -Heroína: Esta droga no tiene en la actualidad ningún uso en medicina. Se puede consumir por inhalación, fumada o por vía parenteral. Lo usual es que se inicie por inhalación, se pase luego a la vía subcutánea y por último a la intravenosa.
        1.1.3.- Síntomas de intoxicación del opio y sus derivados: Disminución de la capacidad de concentración o distraibilidad, anorexia, estreñimiento, náuseas, vómitos, eritema, sudoración, dolores, prurito, miosis, hipotensión, depresión del centro respiratorio y convulsiones.
        1.1.4.- Síntomas de abstinencia por opio y sus derivados
            Grado 0: Ansiedad y deseos de la droga, que pueden aparecer a las cuatro horas de suspendido el consumo.
            Grado 1: Bostezos,  lagrimeo,   rinorrea, estornudos y sudoración profusa, que pueden aparecer a las ocho horas de suspendido el consumo
            Grado 2: Si no se administra la droga presentará además temblores, piel de gallina, midriasis y anorexia, que pueden aparecer a las doce horas de suspendido el consumo
            Grado 3: Taquipnea, taquicardia, agitación, hipertensión, vómitos, diarrea e  insomnio.
            Grado 4: Posición “acurrucada”, vómito, diarrea, hemoconcentración, leucocitosis, eosinopenia e hiperglicemia.
    1.2.- Barbitúricos: Son drogas producidas legalmente por los laboratorios, se emplean con frecuencia en neurología como anticonvulsivantes, también en anestesiología. El  uso prolongado de los de acción corta puede producir tolerancia y dependencia, pero en grado menor que los opiáceos.
        1.2.1.- Antecedentes históricos: En 1903 se sintetizó el veronal, un derivado del ácido barbitúrico. En 1912 aparece el fenobarbital,  desde esa época se han sintetizado numerosos derivados, los más utilizados por los toxicómanos son el secobarbital (seconal) y el pentobarbital (nembutal). Se consumen por vía oral solos o combinados con heroína, alcohol o estimulantes, su efecto es similar al del alcohol.
        1.2.2.- Síntomas de intoxicación por barbitúricos: Embotamiento que puede evolucionar hasta la confusión o el delirium, ataxia, hipotonía, nistagmus, hipotensión y urticaria.
        1.2.3.- Síndrome de abstinencia por barbitúricos: Aparece  entre 12 y 16 horas después de la suspensión del consumo, se caracteriza al inicio por debilidad, angustia, embotamiento, náuseas, vómitos, luego aparecen temblores; después del segundo día pueden aparecer convulsiones similares a las epilépticas, que pueden durar hasta tres días, al cabo de los cuales comienza un cuadro psicótico, con ideas delirantes persecutorias y alucinaciones visuales. Estos síntomas suelen terminar antes de 15 días.
1.3.- Tranquilizantes: Como su nombre lo indica, estas drogas producen sensación de calma y tranquilidad. Son producidos legalmente por los laboratorios,  dejan enormes dividendos ya que son drogas muy prescritas por los médicos y usadas por personas que se automedican. Entre estas drogas tenemos las benzodiazepinas con muchos derivados y nombres comerciales.
        1.3.1.- Modo de consumo: Oral.
        1.3.2.- Intoxicación aguda: Se presenta somnolencia, sueño, depresión respiratoria, bradipsiquia, desinhibición, ataxia.
        1.3.3.- Sobredosis: Se encuentra depresión respiratoria acentuada, coma, hipotensión grave,  Babinski, choque y muerte.
        1.3.4.- Síndrome de abstinencia: Se puede presentar náuseas, sudoración, anorexia, insomnio, temblores, ansiedad,  en casos graves convulsiones.     
2. DROGAS QUE ESTIMULAN EL SNC.
        2.1.- Coca.
            2.1.1.- Antecedentes históricos: La coca es la hoja de un arbusto cultivado en el Perú y Bolivia desde el año 500 a.C.; al consumirla produce aumento de la actividad motora, disminución del hambre y la fatiga, resistencia ante el frío, euforia.
    Los incas la utilizaban en rituales religiosos y con fines medicinales; en la época precolombina su cultivo estaba reservado a la tierra del inca y los templos, su uso estaba vedado al pueblo.
    Cuando los conquistadores españoles descubrieron sus cualidades, difundieron su uso entre la población aborigen y comenzaron a utilizarlo como una forma de lograr que los indios esclavizados trabajaran sin protestar, con esto lograban ganancias enormes.  Desde esa época hasta la actualidad, la población indígena de Perú y Bolivia la consumen.
            2.1.2.- Modos de consumo: Oral, se mastican las hojas mezcladas con cal. La dosis diaria promedio es de 30 gr. de hojas, en casos extremos puede llegarse hasta 500 gr. al día.


2.2.- Cocaína.
            2.2.1.- Datos generales: El clorhidrato de cocaína se obtiene de la coca, se requieren 200 Kg. de hojas para producir 1 Kg. de cocaína pura. Su consumo produce excitación, locuacidad, alegría, sensación de fuerza, lucidez, bienestar general y aumento de la capacidad de trabajo; en ocasiones se puede producir irritabilidad, agresividad, aumento de la libido.
            2.2.2.- Modos de consumo: El más frecuente es por inhalación, puede también utilizarse por las vías subcutánea y endovenosa; se pueden consumir entre 5 y 8 gr. diarios.
            2.2.3.- Intoxicación: Cuando se sobrepasa la dosis a la cual se está habituado, pueden presentarse síntomas como hiperexcitabilidad neuromuscular, trastornos de la sensibilidad, ideas delirantes hipocondríacas y persecutorias, alucinaciones visuales tipo zoopsias, pérdida del apetito, taquicardia y depresión.
            2.2.4.- Síndrome de abstinencia: Estos síntomas son leves, se puede presentar ansiedad, depresión y deseo imperioso de consumir la droga.
2.3.- Anfetaminas: Fueron descubiertas en 1887 y usadas por primera vez como medicamento en 1935 para el tratamiento de la narcolepsia. Entre estas drogas tenemos la dextroanfetamina y la metanfetamina.
    Su consumo produce insomnio, anorexia, sensación de fuerza, disminución de la fatiga, euforia, exaltación del pensamiento y aumento de la actividad.
    Por estas características fueron utilizadas en forma masiva durante la segunda guerra mundial por los ejércitos para vencer la fatiga del combate.
    En la actualidad son producidas por los laboratorios comerciales,  se utilizan en el tratamiento de los niños con trastornos de atención e hiperquinesia. Se usan con frecuencia pero de manera inadecuada por algunos estudiantes para provocar insomnio, por obesos como anorexígeno, por atletas para vencer la fatiga, por amas de casa para combatir el tedio, la fatiga y la depresión.
    Después  del período de exaltación viene uno compensatorio de inhibición, por lo que algunos consumidores ingieren nuevas dosis para prolongar la euforia, al cabo de varios días las fuerzas flejan y la persona agotada cae en un sueño profundo que puede durar hasta 24 horas.
        2.3.1.- Modo de consumo: Oral, se inicia en la mayoría de los casos con 10 mg., se aumenta paulatinamente hasta alcanzar dosis altas.
        2.3.2.- Síntomas de intoxicación: Puede presentarse taquicardia, hipertensión arterial, temblores, contracturas musculares, en casos graves estados psicóticos con ideas persecutorias y de referencia,  alucinaciones visuales y auditivas. Estas manifestaciones deben desaparecer espontáneamente después de 3 a 6 días de haber cesado el consumo.
        2.3.3.- Síndrome de abstinencia: Ocasionalmente puede ocurrir entre 3 y 10 días después de suspender la droga, se presenta insomnio y aumento de la actividad motora.
3.- DROGAS QUE ALTERAN LA ACTIVIDAD MENTAL
     (Psicotomiméticos o psicodislépticos)
         Alucinógenos: Bajo este nombre se agrupan varios tipos de drogas que tienen en  común el hecho de producir alucinaciones y no crear dependencia física manifiesta. Estas substancias no tienen en la actualidad ningún uso médico; en Venezuela es ilegal su producción, comercialización y consumo.
        Todas ellas pueden producir:
            -Exageración de las percepciones, los colores se perciben más brillantes, los objetos como llenos de vida y los sonidos más nítidos o intensos.
            -Ilusiones frecuentes que pueden ser inducidas dada la gran sugestionabilidad del consumidor en ese momento.
            -Alucinaciones visuales y auditivas que pueden ser gratas o terroríficas.
            -Estas experiencias se presentan con una conciencia clara, lo cual permite recordar la experiencia.
            -Algunas de estas drogas han sido utilizadas en forma ritual y con fines mágico-religiosos por culturas indígenas; tal es el caso del peyote, cuyo principio activo es la mezcalina y los hongos que contienen psilocibina, ambos son usados por indígenas mexicanos. En Venezuela algunas tribus en el estado Amazonas utilizan el yopo, cuyo principio activo es la bufotenina.
            -Entre las drogas más utilizadas en la actualidad por los no indígenas tenemos:
        3.1.- El LSD o dietilamida del ácido lisérgico. Esta substancia fue sintetizada en 1938 en los laboratorios Sandoz, sus propiedades no se conocieron hasta 1943, cuando un investigador (Hoffman) sufrió una reacción alucinatoria intensa porque ingirió accidentalmente unos mcgr.
    Su consumo produce los siguientes síntomas: al principio con los ojos cerrados se perciben formas cambiantes con colores intensos como los de un caleidoscopio, luego con los ojos abiertos se notan los colores de los objetos más intensos, se observan detalles que generalmente no llaman la atención, los objetos parecen tener vida propia,  da la impresión de que se observa al mundo tal como es por primera vez. En algunos casos el tiempo parece detenerse, en otras ocasiones su transcurrir es lento; algunos pueden sentir que todo está vivo y vibrando y esto puede ocasionarles sensaciones semejantes a los éxtasis místicos. Aumenta también la sensibilidad a los sonidos y en ocasiones se presentan alucinaciones visuales y auditivas. Cambia el gusto de los alimentos y la textura de los objetos.
    El estado de ánimo es variable según las percepciones, si éstas son gratas puede sentirse placidez y alegría, si son desagradables se puede producir miedo y hasta terror.
    El LSD es un líquido incoloro e insípido, se consume generalmente por vía oral. Se presenta en pastillas de 25 mcgr.; la dosis usada oscila generalmente entre 25 y 1.000 mcgr., su efecto dura entre 6 y 18 horas.  
        3.2.- Marihuana. Aunque en algunos países de África y Asia se consume marihuana desde hace siglos, en Europa y América su uso es reciente. La Cannabis sativa es una planta originaria de Asia, tiene varios principios activos, los más importante son, el tetrahidrocannabinol que puede ser alucinógeno y el ácido cannabidiólico que tiene acción sedante. Las partes de la planta más utilizadas son las flores y las hojas, se pueden consumir en comidas y bebidas,  la forma más frecuente es fumada. Su consumo produce diversos efectos que dependen de la cantidad, del estado de ánimo previo y de las condiciones ambientales.
    Entre los efectos físicos posibles tenemos sequedad en la boca, midriasis, congestión de las conjuntivas.
    Entre los efectos psicológicos tenemos sensación de bienestar si es consumida en condiciones óptimas, relajación muscular y discreta euforia, en otros casos puede producir sensaciones desagradables denominadas coloquialmente “pasón”.
    En dosis altas producen al principio sobreexcitación, disgregación del pensamiento, alucinaciones auditivas y visuales, irritabilidad y confusión mental, después se presenta una fase de depresión y sueño.
        3.3.- Solventes. Un fenómeno conocido es la inhalación de gasolina, removedor de pintura, lacas, barnices y pegas con la intención de drogarse. Estos productos contienen elementos muy tóxicos, alcoholes, cetonas, ésteres, glicoles e hidrocarburos, que producen efectos similares a la embriaguez patológica. Los usuarios son generalmente niños y jóvenes entre 7 y 20 años, que inhalan el producto en un paño humedecido, o al  obturar con su nariz o boca un vaso o una bolsa de plástico. El primer contacto puede ser accidental o  iniciado por  un veterano.
    El riesgo de las drogas: Se deben  diferenciar los peligros individuales y los sociales. Sobre esto no hay acuerdos aceptados por todos los autores, a manera de ejemplo se transcribe la opinión de Samuel Irwin, para calificar el peligro personal  hay que tener en cuenta el riesgo de muerte, la toxicidad y la tendencia a crear dependencia. De acuerdo con esto el más peligroso sería la pega, ya que puede provocar la muerte inmediatamente por asfixia,  además produce lesiones en  riñón, hígado y cerebro; le siguen, la metanfetamina, el alcohol, el tabaco, los barbitúricos, la heroína, el LSD, la cocaína y la marihuana.
    Desde el punto de vista social, hay que tener en cuenta el efecto que sobre el comportamiento social tienen las diferentes drogas. Desde este punto de vista el orden es diferente, el primer lugar lo ocupa la heroína, luego le siguen el alcohol, la cocaína, las anfetaminas, el LSD, la inhalación de pega, los barbitúricos, la marihuana y el tabaco.
Historia psiquiátrica
Motivo de consulta:
1.- Consulta externa. A ella puede acudir:
1.1.- Traído por los familiares que han descubierto que consume drogas.
1.2.- Enviado por los tribunales para realizarse una experticia con el fin de determinar si es consumidor o traficante, ya que fue detenido con drogas en su poder.
1.3.- Voluntariamente porque desea dejar de consumir.
2.- Emergencia.
2.1.- Por intoxicación, generalmente presentando un cuadro de agitación o de inhibición con disminución del nivel de conciencia.
2.2.- Menos frecuentemente por un síndrome de abstinencia.
Enfermedad actual: Es muy variable, con frecuencia refieren haber sido inducidos a consumir la droga por algunos amigos, con el fin de:
1) Enfrentar algunos problemas específicos: trastornos emocionales, dificultad para la concentración, bajo rendimiento laboral, etc.
2) Con fines recreacionales, por diversión.
3) Para “experimentar algo nuevo”.
    También le pueden haber sido prescritos tranquilizantes o anorexígenos por un médico. Con menos frecuencia inician el consumo solos. Refieren también que como el efecto fue agradable continuaron usándolo, al principio de manera ocasional cuando se lo obsequiaban, con un incremento posterior del consumo. Es también frecuente que para costearse el consumo comiencen a traficar con la droga y busquen nuevos consumidores.
Personalidad premórbida: Cualquier tipo de personalidad es susceptible a utilizar algún tipo de drogas. Los retraídos tienden a utilizar narcóticos, los pasivo-dependientes sedantes, los histriónicos y agresivos estimulantes; los consumidores intensificados que utilizan cualquier tipo de drogas suelen tener personalidades psicopáticas o rasgos de éstas.
Antecedentes familiares: Son muy variables, con frecuencia describen el uso de alcohol, tabaco, o tranquilizantes por parte de los padres.
Antecedentes personales: Pueden encontrarse las experiencias  descritas al hablar de los trastornos de personalidad y de la neurosis, en los casos más graves es frecuente que refieran que desde muy jóvenes eran irresponsables, con dificultades en el rendimiento estudiantil, con consumo precoz de tabaco y alcohol, en muchos casos presentaban conductas socialmente censuradas y hasta antisociales. También es frecuente que pertenezcan a grupos socialmente marginados que hacen al consumo de drogas una experiencia de vínculo grupal. Durante algún tiempo el consumidor puede desempeñar sus funciones sociales en forma adecuada, si intensifica el consumo comenzará a fallar de manera progresiva, esto aumentará la angustia y propiciará la continuación del consumo, se cierra así un círculo del cual es muy difícil escapar.
Examen mental: Varía  si el paciente está o no bajo los efectos de la droga. Si no ha consumido en las últimas horas y no tiene un síndrome de abstinencia, su actitud dependerá del motivo de consulta. Si acudió voluntariamente es colaborador y da detalles acerca de su vida; si es enviado por los tribunales también se muestra colaborador, pero enfatiza que es consumidor y no traficante. Si es traído obligado por sus familiares se mostrará poco colaborador, defensivo, en ocasiones agresivo y oculta información. En líneas generales el examen mental puede ser normal o similar al de un neurótico. Si es traído intoxicado puede presentar las características de una psicosis orgánica.
    Hasta hace pocos años, en Venezuela el consumo de drogas se limitaba a la marihuana, barbitúricos y anfetaminas, después se  incrementó el uso de la cocaína, ya comenzó a reportarse adicción a la heroína, porque éste es el objetivo final de las transnacionales de la droga.
Tratamiento: Hay que diferenciar tres momentos
1.  La intoxicación por sobredosis.
2. El síndrome de abstinencia.
3. El tratamiento de la toxicomanía en si.
1.- La intoxicación por sobredosis: es una situación de emergencia y la conducta a seguir depende del tipo de droga.
1.1.- Opiáceos y derivados. Al presentar el paciente los síntomas de intoxicación debe procederse así:
1.1.1.- Dar un antagonista como naloxona 0,4 mg. IV. Esta droga actúa antes de los dos minutos, como se elimina rápidamente puede repetirse cada 5 o 10 minutos, hasta que el paciente salga de su cuadro de intoxicación.
1.1.2.- Medidas médicas de apoyo para tratar o evitar complicaciones.
1.1.3.- Mantener en observación por lo menos 24 horas.
1.2.- Barbitúricos y tranquilizantes:
1.2.1.- Si la intoxicación es moderada el paciente está confuso, somnoliento y generalmente con cefalea, puede estar eufórico o irritable. En estos casos se debe proceder así:
- Inducir el vómito
- Lavado gástrico
- Observación
1.2.2.- Si la intoxicación es intensa el paciente está estuporoso o comatoso, su respiración es lenta y superficial, hay colapso circulatorio con cianosis, edema pulmonar, pupilas dilatadas paralíticas e hiporreflexia. Ante está situación se debe proceder así:
- Si está consciente inducir el vómito, puede administrarse también aceite de ricino.
- Lavado gástrico.
- Mantener las vías permeables, succionar las secreciones, insertar cánula bucofaríngea, si está en coma intubar o practicar traqueotomía.
- Si es necesario utilizar respiración artificial.
- Determinación seriada de gases. La concentración de O2 no debe exceder de 40%.
- Combatir el choque.
- Colocar sonda vesical y hacer análisis toxicológico.
- Para administrar líquidos parenterales hay que tener en cuenta si no hay insuficiencia cardíaca y si la función renal es adecuada, si no está contraindicado se administra 1 litro de solución de 0,45% de cloruro de sodio y 1 o 2 litros de solución de dextrosa al 5% diariamente. A menos que la pérdida de líquido haya sido excesiva no se debe administrar más de dos o tres litros de líquido durante las primeras 24 horas para reducir el riesgo de edema pulmonar.
     1.3.- Estimulantes: No se debe dar estimulantes del SNC. En caso de sobredosis puede utilizarse haloperidol 5 mg. IM, o clorpromazina 25 mg. IM cada 6 horas, hasta que ceda el cuadro.
1.4.- Alucinógenos: En casos de intoxicación debe procederse así:
- Proteger al paciente de su conducta errática para evitar que se haga daño, agreda o se suicide.
- Puede utilizarse haloperidol o clorpromazina igual que en el caso de los estimulantes.
1.5.- Marihuana: No suele ser necesario ningún tratamiento específico.
2.- Síndrome de abstinencia:
2.1.- Opiáceos y derivados: Ante esta situación la conducta terapéutica es la siguiente:
- Administrar metadona 10 mg. por VO o parenteral si está vomitando. Si persisten los signos después de 4 horas, repetir la dosis. Es poco frecuente tener que administrar más de 40 mg. diarios.
- Después que desaparezcan los síntomas se debe disminuir la dosis de metadona en 5 o 10 mg. cada día  hasta poder suspenderlo totalmente.
2.2.- Barbitúricos y tranquilizantes: Estos medicamentos tienen dependencia cruzada, cualquiera de ellos puede ser usado para el tratamiento de la reacción de abstinencia. Krupp y Chitton sugieren las siguientes pautas: administrar pentobarbital oral 200 mg. o fenobarbital 100 mg. cada 4 a 6 horas, hasta que desaparezcan los síntomas de abstinencia. Luego se recomienda disminuir 100 o 50 mg. diarios, hasta que el paciente se encuentre sin medicamentos.
2.3.- Estimulantes: Esta abstinencia es rara, cuando ocurre puede tratarse con clorpromazina 100 mg. VO, cada 8 horas.
3.- Tratamiento de la conducta de toxicomanía: En Venezuela  el tratamiento específico del “toxicómano” se limita a aquellos pacientes en los cuales la toxicomanía es tan solo un síntoma de una serie de trastornos de conducta más profundos. En estos casos, el tratamiento ambulatorio en taller, o  psicoterapéutico individual o  grupal ha dado pocos resultados.
    Lo que ha demostrado ser más efectivo es el internamiento en “comunidades terapéuticas”, donde el paciente permanece aproximadamente 1 año. Durante este tiempo es sometido a una disciplina estricta en un ambiente fraterno, a un sistema inflexible de premios y castigos y a psicoterapia individual y  grupal cada día. En este sistema logra establecer vínculos afectivos estrechos, se responsabiliza por su vida y abandona todos los hábitos que  estén relacionados con el consumo de drogas. Cuando esto se logra puede salir a iniciar una vida productiva sin tener que recurrir a la droga. Ésta es una forma de tratamiento muy costosa, las instituciones oficiales dedicadas a tal fin son abandonadas por el estado después que las promueve.
    Los Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas de acuerdo a la CIE 10 se encuentran descritos en el capítulo del alcoholismo.

ALCOHOLISMO                                                                
(Prof. Jesús Sánchez Lizausaba)
    La dependencia del alcohol o alcoholismo crónico es una enfermedad caracterizada por compulsión para la ingesta de alcohol, que puede ser continua o periódica, trae como consecuencia alteraciones psíquicas, con deterioro en el funcionamiento social y ocupacional, también pueden producirse alteraciones físicas en el organismo del paciente, se presentan tolerancia y abstinencia, generalmente el individuo ingiere alcohol en cantidades que exceden los límites aceptables por su medio social.
    El alcoholismo puede ser desencadenado por factores culturales, ambientales y sociales.
    Se denomina continuo cuando se ingieren grandes cantidades diarias o los fines de semana. Se denomina episódico cuando existen largos períodos de sobriedad que son interrumpidos por ingesta alcohólica profusa durante semanas o meses.
    Se considera que entre el 5 y el 10% de la población adulta de América sufre de esta enfermedad.
    Se ha observado que el dependiente del alcohol tiene entre sus antecedentes la ingesta frecuente de bebidas alcohólicas durante su adolescencia. El alcoholismo se establece generalmente dentro de los cinco primeros años de ingesta alcohólica regular.
    El prealcohólico. No existe una personalidad que identifique al prealcohólico, pero se encuentran ciertos rasgos que son frecuentes; entre 13 y 15 años de edad, al ser comparado con sus compañeros generacionales aparece: igual o más agresivo, independiente, orientado heterosexualmente al menos en la conducta manifiesta, bajo rendimiento escolar, abuso de bebidas alcohólicas, ruptura con amigos, depresión, violencia, tendencia a accidentes, distraibilidad, irritabilidad, dedica mucho tiempo al ocio, a bailes, a discotecas, tendencia  a manejar dinero, relaciones familiares pobres, poca o ninguna religiosidad.
    La mayoría de los que sufren esta enfermedad han bebido moderadamente durante muchos años, luego, en forma lenta van desarrollando la adicción, con ingesta alcohólica excesiva e incapacidad para abstenerse, así como pérdida del control sobre la cantidad ingerida. Esta ingesta alcohólica frecuente crea problemas conyugales, sociales, y ocupacionales, son frecuentes los fracasos cuando intenta cambiar, lo que contribuye a la aparición de depresión secundaria, que es tan frecuente entre los alcohólicos.
    Ha sido demostrada la presencia de tolerancia, el enfermo puede resistir niveles de alcoholemia para los que se encuentran incapacitados los no alcohólicos, ajustan sus movimientos y el tiempo de reacción al retardo producido por el alcohol. Existe también la posibilidad de encontrar alcoholemia baja, después de una ingesta alcohólica alta. Se ha descrito tolerancia cruzada con otros depresores del SNC como la Morfina y los barbitúricos, sin embargo, la tolerancia al alcohol es discreta si se compara con la de estos.
    Cuando el alcohólico suspende bruscamente la ingesta puede desarrollar síntomas de abstinencia, que pueden ser tan graves como el delirium tremens.
    El alcoholismo en algunas ocasiones puede remitir con la edad, o en respuesta al desarrollo de complicaciones físicas. La presencia de ingesta alcohólica moderada no es evidencia suficiente para pensar en la ausencia de dependencia alcohólica en el pasado.
    No toda persona que abusa del alcohol desarrolla la adicción.
    Etiología: En la etiología de la dependencia al alcohol confluyen diversos factores, la disponibilidad de bebidas alcohólicas es importante, sobre todo si se trata de vodka, ginebra o aguardiente, que se absorben rápidamente y tienen alta concentración de alcohol.
    Podemos conseguir más casos de alcohólicos en la misma familia que en la población general, ésta y otras evidencias dan valor a los factores genéticos, sobre todo si se encuentran varias generaciones de alcohólicos, donde la predisposición genética es hasta seis veces mayor,  se puede mencionar el hecho de que el hijo de un alcohólico tiene más oportunidad de ser alcohólico que el hijo de un no alcohólico, si ambos son adoptados por familias no alcohólicas. Algunos investigadores han relacionado genéticamente a la dependencia del alcohol con la enfermedad depresiva.
    El control sociocultural y la actitud del medio hacia el abuso de las bebidas alcohólicas pueden actuar como favorecedores o no del alcoholismo.
    La delincuencia juvenil se encuentra bastante relacionada con el alcoholismo en la adultez, la misma relación se puede observar entre disfunción cerebral mínima y alcoholismo..
    Hay diferencias de reacción a la ingesta alcohólica en grupos étnicos diferentes, lo que puede participar en la etiología de la enfermedad. La disponibilidad de alcohol en las comunidades indígenas junto con malas condiciones de vida participan en alta tasa de morbilidad y mortalidad
    Diagnóstico: No siempre resulta fácil hacer el diagnóstico de dependencia del alcohol. Cuando alguien reúne más de una de las siguientes condiciones, debe pensarse que la enfermedad está presente:
1) Imposibilidad de interrumpir la ingesta alcohólica a voluntad.
2) Irritabilidad cuando la gente comenta su forma de beber.
3) Arrepentimiento cuando se encuentra sobrio de lo dicho o hecho cuando ha estado ebrio.
4) Déficit de memoria cuando ha estado ebrio.
5) Temblor de las manos a la mañana siguiente de haber ingerido alcohol, con necesidad de un trago para sentirse bien.
    También puede diagnosticarse el alcoholismo a través de las secuelas por el uso excesivo y crónico de bebidas alcohólicas.
    Complicaciones: Actos suicidas, homicidios, accidentes automovilísticos fatales, ansiedad, depresión, daño hepático agudo o crónico, encefalopatía hepática, polineuritis, degeneración cerebelosa, hematoma subdural, gastritis, infecciones respiratorias crónicas, hipoglicemia, anemia, hipertensión arterial lábil, pancreatitis, várices esofágicas, úlcera duodenal, cardiomiopatía, embriopatías.
    La tomografía axial computarizada ha demostrado alta frecuencia de atrofia cortical relacionada con la duración e intensidad del abuso alcohólico. Los tests psicológicos han confirmado el daño cerebral, destacan déficits perceptivos, motores y cognitivos.
    En el electroencefalograma se ha encontrado normalidad  en la mitad de los pacientes, con desorganización difusa y exceso de ritmos rápidos de bajo voltaje en el resto.
    También se ha demostrado en alcohólicos crónicos déficit de magnesio y de vitamina B1, esta última especialmente cuando ha habido delirium tremens.
    Muchos alcohólicos presentan manifestaciones esquizofrénicas o afectivas que no mejoran a menos que antes se trate el alcoholismo.
    Tratamiento: Cuando se ha hecho el diagnóstico de alcoholismo, debe ser comunicado tanto al paciente como a su familia, debe insistirse en que realmente se trata de una enfermedad, resulta de utilidad programar el tratamiento completo con los siguientes recursos:
a) Puede recomendarse la afiliación a Alcohólicos Anónimos, donde se han logrado éxitos importantes, sobre todo en mantener la sobriedad que es el núcleo del tratamiento. Para esta asociación,  el no ingerir alcohol es un propósito  a cumplir y a renovar  cada 24 horas.
b) Destoxificación con suspensión de la ingesta alcohólica, para poder lograrlo en forma ambulatoria se requiere gran cooperación por parte del paciente y de sus familiares. Es muy importante realizar  evaluación médica del paciente con la frecuencia que sea necesaria de acuerdo a sus condiciones. Si llegan a presentarse signos de psicosis, depresión severa, ideación suicida, o enfermedad física, está recomendada la hospitalización inmediata.
    De mucha utilidad puede resultar el uso de clordiazepóxido al comienzo del tratamiento cuando ha sido suspendida la ingesta alcohólica, pueden requerirse hasta 100 mg. diarios, en muchos casos hay ansiedad persistente durante varias semanas, lo que hace recomendable mantenerlo hasta 60 mg. diarios, aunque con precauciones destinadas a evitar una segunda adicción ahora a esta sustancia.
    Cuando hay problemas severos del sueño, puede recomendarse el uso de flurazepan hasta 30 mg.
    Los antidepresivos tricíclicos son recomendables y útiles en pacientes que presentan depresión.
    Cuando se ha suspendido la ingesta alcohólica puede ser útil el disulfirán, él interfiere el metabolismo del alcohol y provoca niveles sanguíneos elevados de acetaldehido, con consecuencias tan desagradables como náuseas, vómitos, hipotensión arterial, rubor, calor. La dosis recomendada es de 250 mg. al día, el paciente debe estar en conocimiento de lo que está ingiriendo y los riesgos que esto conlleva.
    Deben recomendarse polivitamínicos sobre todo cuando el paciente ha estado sometido a dieta inadecuada.
    La psicoterapia debe centrarse en la bebida como tal y las condiciones pasadas, presentes, y futuras relacionadas con este hecho. Resulta conveniente integrar al cónyuge del paciente, pero sólo después de haber establecido una relación firme con el enfermo.
    Los conductistas usan con buenos resultados técnicas como relajación muscular, entrenamiento asertivo, modificaciones ambientales y aversión.
     F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas  (CIE 10)                     
                          F1x.0 Intoxicación aguda: Se trata de un estado transitorio, consecutivo a la ingestión o asimilación de sustancias psicotropas o de alcohol, que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas o psicológicas. Es un fenómeno transitorio. La intensidad de la intoxicación disminuye con el tiempo, y sus efectos desaparecen si no se repite el consumo de la sustancia. La recuperación es completa excepto cuando el tejido cerebral está dañado o surge alguna otra complicación. Los síntomas de la intoxicación no siempre reflejan la acción primaria de la sustancia. Muchas sustancias psicotropas pueden tener efectos diferentes al variar la dosis (Embriaguez aguda en  alcoholismo. “Mal viaje” por drogas alucinógenas. Embriaguez sin especificación).
    La intoxicación aguda puede ser:
        No complicada (F1x.00)
        Con traumatismo o lesión corporal (F1x.01)
        Con otra complicación médica (F1x.02)
        Con delirium (F1x.03)
        Con distorsiones de la percepción (F1x.04)
        Con coma (F1x.05)
        Con convulsiones (F1x.06)
        Intoxicación patológica (F1x.07).
    “La intoxicación patológica consiste en la aparición brusca de un comportamiento agresivo o violento, no característico de individuos en estado sobrio, después de ingerir una cantidad de alcohol que no produciría intoxicación en la mayoría de las personas”. El paciente además se encuentra desorientado, puede presentar ilusiones o alucinaciones visuales, puede presentar ideas delirantes transitorias mal sistematizadas; ocurre amnesia subsecuente del episodio psicótico. El cuadro es seguido de sueño profundo, la duración es de pocas horas hasta uno o dos días. Esta forma de reacción puede ser temporal o permanente. En algunos pacientes pueden encontrarse espigas temporales al realizar EEG después de administrar pequeñas cantidades de alcohol; se ha relacionado con la epilepsia y con lesiones cerebrales, también con daño hepático. Se observa en personas jóvenes; puede considerarse como un cuadro raro. Se consideran predisponentes: personalidad histriónica, ingesta de tranquilizantes o hipnóticos, fatiga, enfermedad física. El tratamiento es la suspensión del alcohol. Neurolépticos como clorpromazina sin olvidar el riesgo de depresión respiratoria. Contención mecánica. Hidratación. Vitaminas. Reposo. Diagnóstico y tratamiento de enfermedad subyacente si ésta existe.   
            “Consumo perjudicial (F1x.1): Se trata de una forma de consumo que está afectando ya a la salud física o mental”.
            “Síndrome de dependencia (F1x.2): Se trata de un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas, en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor más alto. La manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo de ingerir sustancias psicotropas, alcohol o tabaco. La recaída en una sustancia después de un período de abstinencia, lleva a la instauración más rápida del resto de las características del síndrome de lo que sucede en individuos no dependientes”. (Alcoholismo crónico. Dipsomanía. Adicción a fármacos)
    Están presentes al menos tres de las siguientes manifestaciones:
    a) Deseo intenso o compulsión para consumir la sustancia.
    b) Disminución de la capacidad para controlar el inicio o la suspensión del     consumo de la sustancia.
    c) Aparición de síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia al disminuir o     interrumpir el consumo de la sustancia.
    d) La presencia de tolerancia a la sustancia.
    e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o distracciones.
    f) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus consecuencias     perjudiciales.      
    El síndrome de dependencia se puede presentar a una sustancia, a una clase de     sustancias, o a un espectro amplio de sustancias diferentes.
    El síndrome de dependencia puede ser:
        En la actualidad en abstinencia
        En la actualidad en abstinencia en un medio protegido
        En la actualidad en un régimen clínico de mantenimiento o substitución supervisado
        En la actualidad en abstinencia con tratamiento con sustancias aversivas o bloqueantes
        Con consumo actual de la sustancia
        Con consumo continuo
        Con consumo episódico (dipsomanía)
            “Síndrome de abstinencia (F1x.3): Se trata de un grupo de síntomas que se agrupan según diferentes modos y niveles de gravedad, que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa a una determinada sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas. El comienzo y la evolución del estado de abstinencia están limitados en el tiempo y están relacionados con el tipo de sustancia y la dosis consumida inmediatamente antes de la abstinencia. El síndrome de abstinencia puede complicarse con convulsiones”.
    Encontramos la abstinencia en pacientes con dependencia aunque el diagnóstico de abstinencia es prioritario.
    Los síntomas en la abstinencia van a variar con la sustancia consumida.
    En la abstinencia alcohólica el paciente presenta temblor de las manos, de la lengua y de los párpados de aparición precoz. Se puede presentar ansiedad, depresión o irritabilidad, ilusiones y alucinaciones, la memoria se altera. El paciente presenta náuseas, vómitos, debilidad, taquicardia, sudoración, cifras tensionales arteriales elevadas, hipotensión ortostática, cefalea, insomnio, pesadillas, desorientación discreta. Se pueden presentar convulsiones.  El síndrome desaparece después de siete días a menos que se instale delirium tremens.
    Tratamiento: Sedación con neurolépticos o con derivados benzodiazepínicos. Vitaminas. En ocasiones se pueden administrar bebidas alcohólicas hasta hacer desaparecer el síndrome de abstinencia, en estos casos en los días subsiguientes se disminuye progresiva y lentamente la dosis hasta la supresión total del tóxico.
    En la abstinencia por barbitúricos u otros hipnóticos se consiguen en el EEG alteraciones paroxísticas, el paciente puede presentar status epiléptico. El enfermo  presenta además taquicardia, sudoración, cifras tensionales elevadas, hipotensión postural, reflejos osteotendinosos vivos. En el examen mental pueden estar presentes alucinaciones auditivas y existe riesgo suicida. La recuperación ocurre después de un período de sueño prolongado.
    En la abstinencia por opiáceos el paciente presenta lagrimeo, rinorrea, midriasis, piloerección, sudoración, taquicardia, fiebre, diarrea, bostezos.
    En la abstinencia por anfetaminas o simpaticomiméticos podemos encontrar depresión con riesgo suicida, fatiga física, el sueño es intranquilo con ensueños.  
            “Síndrome de abstinencia con delirium (F1x.4): Se trata de un trastorno en el que un síndrome de abstinencia se complica con un delirium. El delirium tremens es un estado tóxico-confusional acompañado de trastornos somáticos de corta duración, y que a veces pone en peligro la vida. Suele ser consecuencia de la abstinencia absoluta o relativa de alcohol en personas con una grave dependencia y con largos antecedentes de consumo. Comienza  por lo general, después de interrumpir el consumo de alcohol, aunque puede ser provocado por otros factores traumáticos o infecciosos. En algunos casos se presenta durante episodios de consumo muy elevado de alcohol. Los síntomas prodrómicos típicos son insomnio, temblores, y miedo. La tríada clásica de síntomas consiste en obnubilación de la conciencia y estado confusional, alucinaciones e ilusiones vívidas y temblor intenso. Pueden aparecer también ideas delirantes, agitación, insomnio, inversión del ciclo sueño-vigilia, y síntomas de excitación del sistema nervioso vegetativo”.
    Las ideas delirantes son mal sistematizadas. Las ilusiones y alucinaciones son principalmente visuales, al inicio ocasionales y luego son intensas y frecuentes, pueden consistir en   animales que se mueven, persiguen al paciente, pueden provocarse por sugestión. El paciente puede realizar movimientos como si estuviese trabajando. Puede presentarse irritabilidad, miedo, rara vez euforia o puerilidad. Ocurre desorientación temporoespacial y distraibilidad.
    Se presentan: anorexia, insomnio, pesadillas, temblor de grandes oscilaciones, taquicardia, hipertermia, convulsiones, disminución de la fuerza muscular, oliguria o anuria, hipertensión arterial, sudoración profusa, facies congestiva, midriasis.
    Existe una activación intensa de receptores NMDA y disminución de la actividad de los receptores GABA.
    En el EEG se encuentra actividad lenta, difusa, bilateral.
    La mejoría se inicia luego de tres a seis días de instalado el cuadro y con sueño prolongado.
    Lo más frecuente es que se inicie entre los 30 y 40 años de edad; es menos frecuente que el síndrome de abstinencia y junto con éste constituyen menos del 5% de los ingresos a un hospital general.
Tratamiento: Los síntomas de abstinencia deben ser abordados desde el inicio con tratamiento sintomático, la prevención de complicaciones es primordial.  Debe ser suspendida la ingesta alcohólica; el paciente debe ser hospitalizado en un servicio de Medicina Interna,  la mejor elección es una Unidad de Cuidados Intensivos. El ambiente debe estar iluminado, tranquilo, con el mínimo posible de estímulos sensoriales. Para protección del paciente son muchas las ocasiones en que debe recurrirse a contención mecánica. Se administran hasta 8 litros de solución cada día que pueden ser 2 litros de glucosada al 5%, 2 litros de salina la 0,9%.
Es necesario el uso de psicofármacos como diazepam 20 mg IV lento cada 30 minutos hasta que el paciente se encuentre sedado; otro esquema de administración pudiese ser diazepam 10 mg IV durante tres a cinco minutos es decir de forma lenta, que se repite si es necesario 5 mg a los 20 minutos. A la hora en algunos casos pueden alcanzarse 50-100 mg. Esta medicación desde el momento que se alcanza la sedación, debe continuarse 10 a 20 mg IV cada seis horas, que se irán reduciendo de manera progresiva de acuerdo a la evolución del paciente, lo más frecuente es que se requiera por lo mínimo una semana. El tratante debe tener en cuenta la posibilidad de depresión respiratoria por el uso de diazepam endovenoso, por lo que si se elige este esquema de tratamiento, el paciente debe encontrarse en un medio donde esta eventualidad pueda tratarse de inmediato. Si las manifestaciones psicóticas son muy importantes debe recurrirse a antipsicóticos como el haloperidol o la clorpromazina. Haloperidol 5-10 mg IV o IM cada hora hasta controlar los síntomas o hasta un máximo de 60 mg/día, si es VO el doble de la dosis parenteral. Clorpromazina se inicia 10 a 25 mg VO o IM tres veces al día con aumento progresivo hasta 100 mg VO tres veces al día.
Si se presentan convulsiones deben ser administrados anticonvulsivos como la fenitoína.
La clonidina a dosis que pueden alcanzar hasta 300 mg por VO  tres a cuatro veces diarias, reduce los síntomas cardiovasculares y disminuye la ansiedad.
Calorías abundantes; vitamínicos, C, B6, B12, ácido fólico.  Debe administrarse tiamina pero antes de la glucosa por que su entrada a las células es más lenta, la dosis de tiamina es 100 mg/día.
Vigilar el balance hidroelectrolítico y la diuresis. Si existe hipomagnesemia se debe administrar solución de sulfato de magnesio al 50%, una amp 2 ml cada seis horas en 20 ml de dextrosa al 5%. No deben descuidarse el potasio y el fósforo
Puede requerirse carbamazepina 200-400 mg/día.
Al egresar debe enviarse a alcohólicos Anónimos
“Trastorno psicótico (F1x5): Se trata de un trastorno que por lo general se presenta acompañando al consumo de una sustancia o inmediatamente después de él, caracterizado por alucinaciones  auditivas vívidas (a menudo afectan a más de una modalidad sensorial), falsos reconocimientos, ideas delirantes o de referencia (a menudo de naturaleza paranoide o de persecución), trastornos psicomotores (excitación, estupor) y estados emocionales anormales, que van desde el miedo intenso hasta el éxtasis. Suele haber claridad del sensorio, aunque puede estar presente un cierto grado de obnubilación de la conciencia, que no llega al grado de un estado confusional grave. Lo característico es que el trastorno se resuelva parcialmente en un mes y de un modo completo en seis meses”. (Alucinosis alcohólica. Celotipia alcohólica. Paranoia alcohólica. Psicosis alcohólica). Puede ser: Esquizofreniforme. Con predominio de ideas delirantes. Con predominio de las alucinaciones. Con predominio de síntomas polimorfos. Con predominio de síntomas depresivos. Con predominio de síntomas maníacos. Trastorno psicótico mixto. En la alucinosis alcohólica se presentan alucinaciones auditivas amenazantes o insultos de contenido sexual, con frecuencia el paciente refiere tinitus. En el pensamiento pueden haber ideas delirantes mal sistematizadas que al pasar el tiempo pueden constituir verdaderos sistemas delirantes de persecución o perjuicio. El paciente puede presentar ansiedad o miedo y algunos pueden mostrarse depresivos con riesgo suicida u homicida. La conciencia se encuentra lúcida o con obnubilación discreta. La duración es de semanas o meses hacia la mejoría, se consiguen casos irreversibles. No son raras las formas de transición hacia el delirium tremens. Se debe hacer diagnóstico diferencial con la esquizofrenia. Es una enfermedad relativamente rara; se inicia cerca de los 40 años de edad, es más frecuente en hombres que en mujeres. El tratamiento es hospitalización, suspensión del alcohol, neurolépticos o antidepresivos de acuerdo a la alteración afectiva predominante, nutrición adecuada, suplementos vitamínicos.
La celotipia alcohólica se caracteriza por la presencia de ideas de celos asociadas con alcoholismo, se ha planteado la duda acerca de si se trata de una paranoia asociada con el alcoholismo. Se pueden presentar interpretaciones delirantes absurdas. Puede haber agresividad y riesgo homicida. El mecanismo de defensa fundamental es la proyección. Se ha hablado de homosexualidad reprimida. Puede evolucionar en forma de accesos principalmente nocturnos. Al hospitalizarse se observa mejoría notable, pero reaparece al regresar al hogar.
    “Síndrome amnésico (F1x6): Se trata de un síndrome en el cual hay un deterioro notable y persistente de la memoria para hechos recientes, la memoria remota se afecta en algunas ocasiones, mientras que está conservada la capacidad de evocar recuerdos inmediatos. También puede estar presente un trastorno del sentido del tiempo, con dificultad para ordenar cronológicamente acontecimientos del pasado y una disminución de la capacidad para aprender nuevas cosas. Puede ser marcada la presencia de confabulaciones, aunque no siempre están presentes. El resto de las funciones cognoscitivas suele estar relativamente conservadas y los defectos mnésicos son incomparablemente mayores que los de otras funciones”. (Psicosis de Korsakov inducida por alcohol u otras sustancias psicotropas. Síndrome de Korsakov inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas).
    Con frecuencia es precedida por delirium tremens. Puede haber desorientación principalmente en tiempo. Con frecuencia se asocia o sigue a polineuropatía de Wernicke (trastornos de la marcha, debilidad de movimientos oculares principalmente para dirigir la mirada lateral, lesiones dermatológicas semejantes a pelagra, polineuritis).
    La ingesta alcohólica abundante y prolongada conduce a deficiencias vitamínicas principalmente de tiamina. En el EEG se encuentra exceso de ondas lentas theta superior difusas.
    Es una enfermedad que puede mejorar luego de varias semanas de tratamiento adecuado; muchos casos persisten con la falla de memoria y la carencia de conciencia de enfermedad.
    Ocurre casi siempre en individuos de más de 35 años de edad; es una enfermedad poco frecuente.
    A la anatomía patológica se aprecian lesiones neuronales y hemorrágicas alrededor del tercer ventrículo, en los tubérculos mamilares y en los núcleos dorsales del tálamo.
Tratamiento: Tiamina 20-50 mg/día durante varios días. Levadura de cerveza. Dieta rica en nutrientes. Suspensión del alcohol u otros tóxicos. Reposo en cama. Masajes.
    “Trastorno psicótico residual y de comienzo tardío inducido por alcohol o por sustancias psicotropas (F1.7): Se trata de estados en los cuales ciertos trastornos cognoscitivos, afectivos, de la personalidad o del comportamiento debidos al consumo de alcohol u otras sustancias psicotropas, persisten más allá del tiempo de actuación de la sustancia”.
    Puede ser: Con reviviscencias (flashbacks). Trastorno de la personalidad o del comportamiento. Trastorno afectivo residual. Demencia inducida por alcohol u otras sustancias psicotropas. Otro deterioro cognoscitivo persistente. Trastorno psicótico de comienzo tardío inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas.
 


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