Discusiones
Hemos realizado una evaluación  de la psiquiatría de enlace en el Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes.  Hubo un predominio  del sexo masculino, cuando se esperaba que predominara el sexo femenino por la influencia del servicio de gineco-obstetricia.
 La población hospitalaria en estudio fue en su mayoría joven y en edad productiva.  Cerca de la mitad (46,58%) de la población estudiada eran solteros(as), se puede presumir que esta cifra se alimenta a expensas de los concubinos(as) que aparecen sólo 3,42%.
La ocupación oficios del hogar multiplica por 2,5 a los obreros,  como es de esperar todas son mujeres, lo que define a una población susceptible de ser hospitalizada y de presentar alteraciones mentales durante la hospitalización. En el rango otros (16,24%) se encuentra una serie de ocupaciones diferentes donde podemos mencionar como ejemplo, un hombre cuya ocupación es cabaretero.  Los hombres  que no tenían ocupación son el doble de las mujeres, esto puede estar en relación con la cantidad de mujeres que se ocupan del hogar y no tienen otra ocupación (tabla 5A).
    Nos llama la atención que después de los nacidos y procedentes de Mérida se encuentran los del estado Zulia y no los de otros estados andinos.
Es preocupante, que en 90 (38,46%)  pacientes de este estudio el nivel de instrucción resultó desconocido, esto nos  indica,  que en ocasiones los médicos al elaborar las historias clínicas no le damos la importancia que merece este aspecto. Es necesario destacar, que en los datos   recogidos por personal de historias médicas tampoco  es indagado.
En nuestro país y en nuestra región no es de extrañar que 194  (82,91%) de los pacientes estudiados eran católicos (tabla 9). Los pacientes que enfrentan los rigores de la enfermedad y su tratamiento pueden derivar consuelo importante de sus creencias religiosas y de ser atendidos por miembros del clero; en algunas ocasiones el sufrimiento interfiere con la confianza, ahonda su consternación, alienación, y desolación,  se sienten enojados y abandonados por Dios. En muchos hospitales hay capellanes en el equipo, disponibles para dirigir las necesidades espirituales de los pacientes  y sus familias. El psiquiatra de enlace puede llamar a los religiosos para ayudar al paciente o a un miembro de la familia que lo requiera (Stotland N. and Garrick T. 1990).
Los comentarios hechos al referirnos a nivel de instrucción pueden hacerse también al examinar los resultados de nivel de ingresos, donde  en 189 pacientes (80,77%)  era desconocido.
 Aunque no conocemos la cantidad de pacientes hospitalizados en el IAHULA por los servicios médicos y quirúrgicos que reciben atención psiquiátrica a solicitud de los médicos tratantes, podemos afirmar que la consulta de psiquiatría de enlace tiene una demanda importante. La atención psiquiátrica fue solicitada por casi todas las especialidades médicas y quirúrgicas que atienden pacientes en las salas  del IAHULA.
En las  evaluaciones preoperatorias existe la necesidad de conocer las condiciones mentales de  los pacientes que serán sometidos a alguna intervención quirúrgica,  no siempre hay patología psiquiátrica que las determine; cirugía cardiovascular solicita evaluación psiquiátrica a cada paciente que va a ser intervenido, lo que es positivo para el servicio y para el paciente, interesante recordar que se encuentra descrito el delirium post intervención cardiovascular. En las evaluaciones postoperatorias, con frecuencia existe la necesidad de tratar alguna patología mental consecuencia de una intervención mutilante. Es muy frecuente que las evaluaciones operatorias tengan una intención profiláctica.
La necesidad de establecer diagnóstico diferencial ocurre con frecuencia cuando el médico tiene dudas acerca la congruencia de la sintomatología del paciente con los diagnósticos posibles, en esos casos, él plantea la posibilidad de enfermedad psicosomática, de trastorno mental, ó de simulación.
 El abuso sexual fue motivo de consulta en dos casos, uno porque el paciente era considerado como abusador sexual, aunque tenía alteraciones importantes en la esfera cognitiva,  el otro una mujer que había sido alguna vez víctima de abuso sexual.
Las personas con riesgo suicida siempre producen ansiedad entre el personal de salud mental, esta ansiedad es mayor entre el personal de las salas médicas o quirúrgicas de un hospital, de esta manera aumentan en ocasiones las dificultades para el manejo de estos pacientes. El psiquiatra de enlace debe examinar la inminencia y la seriedad del riesgo, y debe evaluar los recursos disponibles en la sala para evitar el hecho. La experiencia clínica puede aliviar la ansiedad en esta área, y puede guiar al terapista en un terreno donde también se encuentra presente la manipulación. Se consigue en la literatura una discusión que aún en nuestro medio no es prominente y está muy lejos de nuestra legalidad, se trata del derecho del paciente a decidirse por la muerte y la posibilidad de suicidio asistido (Gutheil T and Schetky D 1998).
 La poca colaboración  ha sido motivo de consulta en 9 pacientes (3,85%). En la literatura se consigue este motivo como destacado y merecedor de comentarios, se hacen recomendaciones a el psiquiatra de enlace para resolver estas situaciones, podemos mencionar:  ubicar y enfocar su acción sobre el hecho o situación precipitante del rechazo del tratamiento;   definir la competencia del servicio clínico;  ayudar al personal del servicio que consulta a contener su ansiedad, de esta manera evitar la invasión de la autonomía del paciente; procurar acuerdos entre las diferentes personas que participan en el tratamiento, entre ellas mismas, y con el paciente;  procurar una salida digna para el paciente;  descartar la necesidad de imponerse sobre la autonomía del paciente con normas  éticas o legales,  lo que dañaría severamente la relación con el médico tratante; hacer posible al  médico  proveer, y al paciente  recibir, los cuidados que necesita (Stotland N 1997). En una oportunidad, un paciente  en aparente pleno uso de sus facultades mentales, se negaba de manera firme a una amputación necesaria, en caso de no realizarse estaba comprometida su vida,  entre las recomendaciones del psiquiatra de enlace estuvo solicitar asesoría legal.
La asociación entre trastorno psiquiátrico y síntomas o condiciones físicas es evidente en la población general, en gente que se atiende en los servicios psiquiátricos, y en pacientes del hospital general. Las explicaciones para tales asociaciones incluyen: trastorno psiquiátrico como una reacción a la enfermedad física; trastorno psiquiátrico presente con síntomas somáticos; complicaciones físicas de trastornos psiquiátricos;  factores etiológicos u otros factores comunes entre trastornos físicos y psiquiátricos. Estudios acerca de uso de servicios psiquiátricos por pacientes en el hospital general sugieren la concentración de los esfuerzos sobre: enfermedad física incapacitante crónica; trastornos relacionados con el alcohol; síntomas físicos inexplicados.  En el escenario médico se debe  disponer de una forma amplia de ayuda psicosocial, con  capacitación para suministrar  cuidados psicológicos  a miembros no médicos del hospital general y a equipos médicos. Al mismo tiempo debe haber fácil acceso al especialista, y la posibilidad de combinar expertos médicos y psiquiatras cuando sea necesario (Mayou R et al 1991).
Entre las patologías que presentaban los pacientes como diagnóstico no psiquiátrico se encontraba el SIDA, por su condición de epidemia no lo incluimos entre las patologías infecciosas porque pensamos que debe ser destacado. De acuerdo a algunos estudios, las personas infectadas con HIV presentan trastornos depresivos entre el 4% y el 14%, lo que se incrementa en los estadios tardíos de la infección antes del desarrollo de manifestaciones clínicas. Los elementos depresivos se relacionan con la elevada proporción de estos pacientes que presentan ideación suicida entre los no sintomáticos, y el elevado riesgo suicida entre los sintomáticos (Lyketsos C et al 1996).
Se ha encontrado, que hombres que cumplen algunas de las siguientes características demográficas son susceptibles a los efectos de la infección por HIV sobre la salud mental: Una historia psiquiátrica personal o familiar; jóvenes; nivel de instrucción bajo; desempleo; poco apoyo social, marital, familiar, y de amigos; tendencia a actitud pasiva y de imitación como estilo de vida; experiencia reciente de eventos estresantes que han involucrado pérdidas (Dew M A et al 1990).
  Estas observaciones obligan al psiquiatra de enlace a recordar estos riesgos y a ser cauteloso en el tratamiento de los pacientes que cumplen con estas características. Esta epidemia creciente nos obliga a la búsqueda de mayor conocimiento acerca de esta patología.
Otro diagnóstico médico entre nuestros pacientes fue el cáncer.  Los problemas psicológicos y médicos que se han encontrado en pacientes con cáncer, según investigadores son numerosos y únicos.
 De acuerdo a estudios de prevalencia, 47% de los pacientes con cáncer presentan un diagnóstico psiquiátrico. En particular, 32% y 6% respectivamente tienen trastornos de adaptación y trastornos depresivos mayores. La evaluación de la ansiedad y la depresión en una población oncológica es útil para facilitar la identificación de pacientes en riesgo, que pueden ser ayudados por intervención terapéutica específica. Esto requiere entrenamiento particular  (Razavi D et al 1990).
 Los pacientes con cáncer se pueden beneficiar  de una variedad de programas de intervención psicológica. Una intervención psiquiátrica estructurada consistente en educación sobre salud, manejo del estrés y entrenamiento conductual, con inclusión de técnicas para solución de problemas y oferta de grupos de apoyo psicosocial. Estos programas determinan  el más alto beneficio para pacientes que son de diagnóstico reciente ó en estadios tempranos de su tratamiento. Los pacientes pueden estar estresados, ansiosos, e incapaces de utilizar con efectividad sus recursos habituales. Una intervención estructurada ofrecida temprano,  durante el curso del diagnóstico de cáncer y su tratamiento, puede ser menos estigmatizante y más aceptado por pacientes y equipos médicos, e integrado fácilmente dentro del cuidado médico completo de los pacientes con cáncer. La intervención grupal psicoeducacional es un modelo propuesto a ser usado en pacientes de reciente diagnóstico y/o pacientes con buen pronóstico. El foco se dirige al aprendizaje de cómo vivir con cáncer. También ha sido  propuesto el desarrollo  de grupos semanales, con programas de apoyo para pacientes con enfermedad metastásica avanzada para manejo del dolor, así como discusión acerca  de aspectos relacionados con la muerte y el morir. La intervención psiquiátrica sería usada como un elemento  integrante de los cuidados médicos completos y competentes, y, no como una modalidad independiente de tratamiento para el cáncer  (Fawzy F et al 1995).
En una investigación realizada  en USA se encontró, que después de infarto miocárdico (IM), individuos con trastornos mentales severos fueron de forma significativa, menos sometidos a procedimientos de revascularización que aquellos sin trastornos mentales. Las diferencias aparecieron de forma temprana durante el tratamiento,  parecían estar relacionadas con el número de pacientes referidos para cateterización cardíaca, sin embargo, no hubo diferencias en la mortalidad al corto tiempo (Druss B. et al 2.000). En nuestra muestra hubo tres pacientes que habían sufrido IM, nosotros desconocemos como fueron tratados en los aspectos antes mencionados,  sería interesante realizar una investigación similar.
Nos encontramos que 18 pacientes (7,69%) tenían alguna patología psiquiátrica diagnosticada antes de esta hospitalización, aquí la depresión  destaca, seguida por las psicosis. Las cifras encontradas deben ser motivo de consideración, estos pacientes constituyen una población de riesgo importante, por lo que  requieren  intervención psiquiátrica, tanto profiláctica de agudización, como de control y mantenimiento de terapéutica.  El médico al realizar la historia clínica debe tener presente investigar estos antecedentes.
Los diagnósticos más realizados por la sección de psiquiatría de enlace fueron en el sector de los trastornos neuróticos. F41 Otros trastornos de ansiedad, F43 Reacciones  a estrés grave y trastornos de adaptación, F45 Trastornos somatomorfos. Estos resultados destacan la importancia de la psiquiatría de enlace tanto en la prevención, como en el tratamiento de estas patologías, la situación de estar enfermo y además en un hospital es generadora de alteraciones  en personas susceptibles o no.
 Existen reportes de autores que hablan de altas cifras de neurosis entre los pacientes con enfermedad física crónica. Otros estudios han demostrado una asociación entre el número de síntomas, con  quejas de síntomas dolorosos y trastorno psiquiátrico; esta asociación es más marcada para pacientes con cinco o más síntomas somáticos, tengan o no estos síntomas  una explicación médica. Se recuperan más los pacientes que tienen síntomas no explicados por enfermedad física. Otros factores que han sido reportados como que empeoran la evolución son, el desempleo, la mayor severidad de los síntomas psiquiátricos iniciales, el diagnóstico de ansiedad generalizada, y la incapacidad social. En los pacientes con síntomas somáticos para los que no se encuentra una causa orgánica, se ha encontrado de forma significativa mayor morbilidad psiquiátrica, que en los pacientes que poseen una clara causa orgánica. Los pacientes con coexistencia de síntomas físicos y psiquiátricos representan una fuente significativa de morbilidad en la práctica general. El crecimiento de la psiquiatría de enlace en el hospital general ha reflejado un aumento en el reconocimiento  de los problemas especiales encarados por los pacientes que tienen ambas enfermedades, física y psiquiátrica (Kisely S R and Goldberg D P 1997).
  El diagnóstico de trastorno de adaptación ha servido en el tiempo  como una categoría marginal o de transición, no está claro cuanto puede tener de predictivo   para la evolución futura. Este diagnóstico puede asociarse: con riesgo suicida durante la hospitalización, con permanencia corta en el hospital, con trastornos por uso de sustancias; algunos autores afirman que es predictor de pocas rehospitalizaciones (Greenberg W et al 1995).
El trastorno de estrés postraumático es un trastorno de ansiedad que ocurre entre  15% y 25% de los sobrevivientes a traumas. El mecanismo que asocia la exposición a un evento traumático con el desarrollo del trastorno e estrés postraumático permanece no identificado (Shalev A et al 1998).
  También ocuparon lugar importante los trastornos del humor. F31 Trastorno bipolar, F32 Episodios depresivos, F33 Trastorno depresivo recurrente, F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes (tabla 14). Las alteraciones de la afectividad que fueron el mayor motivo de consulta se reflejan en estos diagnósticos.
 La prevalencia de síntomas depresivos en diversas combinaciones se ha dicho que alcanza hasta 24% de la población. La presencia de formas menores de depresión provee una oportunidad para identificar individuos potencialmente en riesgo para formas más severas del trastorno, y así desarrollar intervenciones que podrían prevenir una morbilidad más extensa. Una serie de estudios indican que los médicos de cuidados primarios fallan con frecuencia en reconocer la depresión mayor y otras condiciones identificadas por el especialista (Pincus H A et al 1999).
Una población muy importante es la que ingresa por las lesiones que son  consecuencia de intentos de suicidio, en este caso aparecen algunos casos por envenenamiento con medicamentos, solventes, o químicos; en la mayoría de los casos existe una patología relacionada con estos intentos, deben mencionarse las alteraciones de personalidad, también debe recordarse que existe una tendencia importante a nuevos intentos de autoeliminación (Guijarro M. y Sánchez J. 1998).
Estos resultados obligan al psiquiatra de enlace a prepararse para el manejo de estos trastornos en esta población tan especial.  El médico no psiquiatra debe estar entrenado tanto en la detección como en el manejo inmediato de estos eventos. Un tercio de los pacientes estudiados no fue diagnosticado porque en el momento de la evaluación no tenía criterios para pensar en trastorno mental,  sin embargo, deben mantenerse bajo observación y control porque su vulnerabilidad es importante.
Es necesario conocer las patologías médicas que se encuentran en relación con el consumo ó ingesta de sustancias, la importancia está en relación con la posibilidad de que se trate de adicciones o abuso de sustancias, o de intentos de suicidio. En nuestros resultados destacan 18 pacientes (7,69%) que estaban en esta situación (tabla 16). Un tercio eran consumidores de alcohol. La ingestión de   cáusticos, herbicidas, o insecticidas, ocurrió en 40% de los pacientes (tabla 16A); aunque en algún caso se concluyó que la ingestión había sido accidental, debe descartarse  la posibilidad de intento suicida.  En nuestro medio la ingestión de sustancias  ha sido la forma más usada como acto suicida (Guijarro M y Sánchez J 1998).
Algunos estudios han reportado que la prevalencia de demencia entre personas egresadas de un hospital general está entre 8%-27%. Otros han informado que la permanencia en el hospital es más larga para pacientes con demencia. En una investigación realizada con pacientes egresados  del Johns Hopkins Hospital se concluyó, que la demencia afecta a una porción sustancial de pacientes ancianos  en las unidades de cuidados médico-quirúrgicos de hospitales generales, en esa investigación mencionada, 3,9% de los pacientes mayores de 60 años sufrían demencia. Muchas de las condiciones médicas que fueron  prevalentes en pacientes con demencia tales como: infección urinaria, psicosis por drogas, condición psicótica orgánica senil y presenil, y complicaciones de la demencia, pudieron ser prevenidas, reconocidas temprano, o manejadas de forma apropiada. Estudios europeos han reportado, que en los hospitales que emplean un programa intensivo de estudio e intervención temprana, las permanencias en el hospital de los pacientes con demencia  son comparables a las de los pacientes sin demencia, lo que además reduce los costos de la hospitalización (Lyketsos C. et al. 2.000).
Estamos convencidos acerca de que el paciente necesita y tiene derecho a conocer  la enfermedad que padece, aunque sólo sea en algunos casos de manera parcial. Entre los pacientes estudiados se encontró que  41 (17,52%) manifestaron que no habían recibido información por su médico (tabla 17), aunque es necesario conocer las razones que el médico tuvo, existe la posibilidad de alguna dificultad en la relación médico-paciente, este aspecto merece investigación. Es de lamentar la cantidad (23,5%) de pacientes en los que ignoramos si estaban informados, lo que induce a aumentar nuestro celo para investigarlo. Debe insistirse que la psiquiatría de enlace no sólo tiene como motivo el paciente, también el personal que le atiende y la familia.
Lo comentado en el párrafo anterior es extensivo a la información que el paciente debe recibir acerca de su tratamiento presente y futuro. Esto además facilitará la adaptación a las posibles secuelas que puedan presentarse. Por otra parte, más de la mitad de los pacientes ignoraban que recibirían visita del psiquiatra (tabla 19), esto añade dificultades a la labor del especialista que realiza psiquiatría de enlace, lo que también va en perjuicio del paciente y su evolución.
Muchos especialistas insisten en que el paciente informado de la visita psiquiátrica sea un requisito para la consulta, sin embargo, no es justo privar al paciente de la oportunidad de una evaluación psiquiátrica que ha sido indicada, como consecuencia  del olvido o la negligencia de su médico (Stotland N. and Garrick T. 1990).
En el hospital general,   los pacientes en su mayoría no buscan la asistencia psiquiátrica, sino que ésta es determinada por el criterio del médico tratante, por otra parte,  el psiquiatra tampoco ha sido elegido por el paciente,  con frecuencia cuando el psiquiatra se entrevista con el paciente  este ignora que recibirá a este visitante. El psiquiatra deberá entender como el ambiente clínico afecta la manera de establecerse las alianzas terapéuticas. Con este fin el psiquiatra debe establecer el status mental del paciente y su nivel de funcionamiento social, mientras logra establecer confianza (Stotland N. And Garrick T. 1990).
La permanencia de los pacientes en el hospital fue de un máximo de un mes en el 41,03% de los pacientes (tabla 20). No nos resulta posible en este momento saber si nuestra intervención modificó estas cifras, es conveniente diseñar una investigación posterior que nos permita establecerlo. Tampoco sabemos cuantos días  tenía el paciente hospitalizado cuando fue atendido por el psiquiatra de enlace,  la encuesta que diseñamos a raíz de esta investigación corregirá este hecho.
La indicación que sugirió con más frecuencia el psiquiatra de enlace fue psicoterapia de apoyo (35,05%), La tendencia actual a usar psicofármacos en psiquiatría estuvo presente en las sugerencias (27%) (tabla 21). La sección de psiquiatría de enlace tiene como pauta, que el uso de psicofármacos no se escribe en la hoja de órdenes médicas, se sugiere al médico tratante en la respuesta, ya que éste conoce bien la terapéutica farmacológica de su paciente y los riesgos a posibles interacciones.
En encuestas realizadas en unidades de cuidados intensivos (UCI) de USA se encontró que fueron usados 18 sedantes diferentes, los más comunes, sulfato de morfina, lorazepan, midazolan, diazepan, y haloperidol. En ese mismo país, la Sociedad de Medicina Crítica desarrolló parámetros para ser aplicados en las UCI con las recomendaciones siguientes: el uso de midazolan o de propofol por corto tiempo, menos de 24 horas. Uso de lorazepan por tiempo mayor a 24 horas. Uso de haloperidol para delirium (Osterman M. et al 2.000).
  A muchos pacientes (12,39%) no se les hizo indicación alguna, esto  está en relación con la cantidad de pacientes a los que no se les hizo diagnóstico, se debe insistir en que estos enfermos siguen siendo motivo de atención por su condición de riesgo.  

 


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