Encuesta
INSTITUTO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES UNIDAD DE PSIQUIATRÍA
SECCIÓN DE PSIQUIATRÍA DE ENLACE
ENCUESTA TABULADA

1.- Identificación
1.0 Fecha de solicitud de  consulta                1.1 Fecha de realización   
1.2 Nombre completo
1.3 Nº de la cama                                           1.4 Nº de la historia clínica
1.5 Fecha de ingreso al hospital:                   1.6 Fecha de egreso del hospital                                 
1.7 Nº de días de hospitalización al realizar la primera consulta
1.8 Nº total de días de hospitalización

1.7 Nº  de días de hospitalización al realizar la primera consulta       
      1.7.0  1-7                  1.7.1  8-30            1.7.2  31-60                   1.7.3  61 ó más

1.8 Nº total de días de hospitalización
      1.8.0  1-7                  1.8.1  8-30             1.8.2  31-60                   1.8.3  61 ó más

2.- Sexo          2.0 Masculino                            2.1 Femenino

3.- Edad          3.0 15-24          3.1 25-34          3.2 35-44          3.3 45-54         
                        3.4 55-64          3.5 65-74          3.6 75 ó más

4.- Estado civil                   4.0 soltero(a)         4.1 casado(a)    4.2 viudo(a)
                                            4.3 divorciado(a)                              4.4 concubino(a)

5.- Ocupación                    5.0 agricultor          5.1 comerciante         5.2 doméstica
               5.3 educador        5.4 estudiante        5.5 ninguna                5.6 obrero                                
               5.7 oficios del hogar                            5.8 profesional universitario         
               5.9 otros (especifique)

6.- Lugar de nacimiento (estado o país)           6.0 Barinas          6.1 Caracas
               6.2 Mérida          6.3 Táchira                  6.4 Trujillo            6.5 Zulia
               6.6 Colombia      6.9 otros (especifique)

7.- Lugar de procedencia (estado o país)         7.0 Barinas          7.1 Caracas
               7.2 Mérida          7.3 Táchira                  7.4 Trujillo            7.5 Zulia
               7.6 Colombia      7.9 otros (especifique)

8.- Nivel de instrucción       8.0 analfabeta       8.1 primaria       8.2 secundaria
               8.3 superior

9.- Religión          9.0 católica          9.1 evangélica          9.9 otra (especifique)

10.- Ingresos mensuales familiares (Bolívares)
10.0   0-140.000                          10.1 140.001-250.000       10.2  250.001-500.000         
10.3  500.001-1.000.000           10.4  1.000.001 o más

11.- Servicio solicitante         11.0 cirugía general          11.1 cirugía especializada
 11.2 especialidades médicas  11.3 gineco-obstetricia      11.9 otro (especifique)

11.1 Cirugía especializada  11.1.0 cardiovascular         11.1.1 plástica        
11.1.2 neurocirugía                11.1.3 traumatología          11.1.4 urología
11.1.9 otra (especifique)


11.2 Especialidades médicas  11.2.0 cardiología                 11.2.1 fisiatría         
11.2.2 hematología                    11.2.3 medicina interna         11.2.4 nefrología         
11.2.5 neumonología                 11.2.6 neurología                   11.2.7 psiquiatría
11.2.9 otro (especifique)

12.- Motivo de consulta                         12.0 abuso de sustancias          
12.1 alteración del examen mental          12.2 diagnóstico diferencial         
12.3 dolor                                                 12.4 evaluación operatoria         
12.5 insomnio                                          12.6 poca colaboración         
12.7 riesgo suicida                                   12.8 terapia de apoyo         
12.9 otros (especifique)

12.1 Alteración del examen mental   12.1.0 conciencia          12.1.1 atención
12.1.2 orientación                                 12.1.3 percepción          12.1.4 pensamiento          12.1.5 afectividad                                  12.1.6 memoria             12.1.7 inteligencia         
12.1.8  psicomotricidad                         12.1.9 otra (especifique)

12.4 Evaluación operatoria         12.4.0 preoperatoria          12.4.1 `postoperatoria
                                                       12.4.9 otra (especifique)

13.- Diagnóstico psiquiátrico ya conocido                  13.0 abuso de alcohol         
13.1 trastorno depresivo          13.2 demencia                 13.3 intento suicida      13.4 psicosis                            13.5 retardo mental          13.6 trastorno ansioso                   13.7 ninguno                            13.9 otro (especifique)

14.- Diagnóstico de psiquiatría de enlace          
       Señale el código correspondiente en la CIE 10

15.- Para hacer el diagnóstico o para cuantificarlo usó alguna encuesta
        15.0 si             15.1 no
 
15.0.- Sí usó alguna encuesta
        15.0.0 Hamilton a     15.0.1 Hamilton d     15.0.2 Zuhn     15.0.3 Zuhn Conde
        15.0.4 Minimental   15.0.9 otra (especifique)
 
16.- Patología médica en relación con consumo de sustancias
        16.0 si               16.1 no

16.0.- Sustancia en relación con patología médica          16.0.0 alcohol         
          16.0.1 benzodiazepinas          16.0.2 cáusticos           16.0.3 cigarrillos
          16.0.4 herbicidas ó insecticidas                                   16.0.5 marihuana
          16.0.9 otras (especifique).

17.- ¿El paciente ha recibido de su médico información acerca de su diagnóstico?          17.0 si               17.1 no
 
18.- ¿El paciente ha recibido de su médico información acerca de su tratamiento?            18.0 si              18.1 no

19.- ¿El paciente ha recibido de su médico información acerca de la visita del psiquiatra?          19.0 si          19.1 no

20.- Indicaciones de psiquiatría de enlace               20.0 psicofármacos
       20.1 consulta externa psiquiátrica                         20.2 psicoterapia de apoyo       
       20.3 psicoterapia de apoyo y psicofármacos         20.4 apoyo familiar
       20.5 evaluación por otro servicio     20.6 mejorar relación médico paciente
       20.7 ninguna                                    20.9 otra (especificar)

20.0.- Psicofármacos         20.0.0 ansiolíticos                   20.0.1 antidepresivos
      20.0.2 antipsicóticos      20.0.3 hipnóticos                     20.0.9 otros (especificar)

21.- Nº de entrevistas con médico tratante (incluya fechas)

22.- Nº de entrevistas con familiares del paciente (incluya fechas)

23.- Nº de entrevistas con el paciente (incluya fechas)                                                            
3.14 Pautas para el funcionamiento de la sección de “psiquiatría de enlace”

 


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