Introducción
La  psiquiatría de enlace se originó en América a mediados del siglo XVIII. En el siglo XX, la subespecialidad de la psiquiatría de enlace se desarrolló rápidamente cuando los departamentos de psiquiatría comenzaron a funcionar en los hospitales generales (Stotland N. and Garrick T. 1990).
La denominación “Psiquiatría de Enlace” no es aceptada por todos, algunos llegan a calificarla de innecesaria y confusa (Hackett T et al 1998).  Existen otras proposiciones para designarla, podemos mencionar: “Psiquiatría de Consulta”, “Psiquiatría de Interconsulta”, “Psiquiatría de Hospital General”. Nosotros usaremos el término “Psiquiatría de Enlace” que nos parece adecuado, refleja esa relación que establece la psiquiatría con otras disciplinas  médicas en el hospital general, o en el hospital de especialidades. Aceptamos la definición de Goldberg R y Van Dyke C en 1996, según la cual, “psiquiatría de enlace”  es la aplicación práctica de los conocimientos y las técnicas psiquiátricas a la asistencia de los pacientes médicos, internados en un hospital general. La psiquiatría cada vez se reafirma más  como una especialidad médica, esto se debe entre otras cosas a: 1º) los avances en la investigación biológica, con los nuevos conocimientos en la etiología y la fisiopatología de las enfermedades mentales, así como en la quimioterapia psiquiátrica.   2º)  la presencia necesaria y creciente de la psiquiatría en los hospitales no psiquiátricos.
La práctica clínica de la psiquiatría de enlace está ligada de forma íntima con el desarrollo de la medicina psicosomática y la psicofisiología experimental. Los médicos y los no médicos han reconocido la importancia de la mente en el inicio, presentación y curso de la enfermedad médica. La base clínica de la consulta de la psiquiatría de enlace ha sido modificada por los avances de la psiquiatría general, la psicoterapìa, la medicina conductual, la teoría de sistemas, la psiquiatría biológica, la neuropsicología y la neurología conductual (Stotland N. and Garrick T. 1990).

Percibimos cada día el reconocimiento de los médicos no psiquiatras de la psiquiatría y su utilidad en el hospital, determinado por la presencia  del psiquiatra en la sala hospitalaria, y por la ayuda que brinda para resolver o enfrentar los problemas y la patología de los pacientes. La actuación de la “psiquiatría de enlace” no se detiene en el paciente, su campo de acción abarca también a la familia de éste, al personal médico y  paramédico.
El psiquiatra consultante necesita saber la situación de la enfermera en el servicio que solicita la consulta. Debe desarrollar una relación de trabajo fuerte con el personal de enfermería. Este personal puede evaluar casi constantemente las conductas,  las respuestas del paciente a la medicación, el sueño, la alimentación, y sus modificaciones al variar las circunstancias (Stotland N. And Garrick T. 1990)
El Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes (IAHULA), es un hospital docente, ubicado en Mérida, Venezuela. En esta institución se brinda docencia de pregrado en medicina, enfermería y nutrición, que son escuelas de la facultad de medicina de la Universidad de los Andes (ULA). En el IAHULA también funcionan diversos postgrados médicos y quirúrgicos, entre ellos el postgrado en psiquiatría, el cual se inicia en 1975,  desde entonces se ha mantenido de forma ininterrumpida, goza del reconocimiento del Consejo Nacional de Universidades (CNU).
La unidad de psiquiatría del IAHULA consta de diversas secciones,  algunas de ellas tienen entre sus funciones aspectos relacionados con la “psiquiatría de enlace”, debemos mencionar: a) La emergencia psiquiátrica, que se encuentra en la emergencia general de adultos del hospital. b) La consulta externa, que entre sus pacientes cuenta con los que son referidos por otros médicos del hospital,  de los ambulatorios, o de otros centros dispensadores de salud del estado o de  estados vecinos. c) La sección de salud mental infanto-juvenil y de familia, que atiende las consultas e interconsultas de los menores de 15 años. d) La sección  de “psiquiatría de enlace”, que responde a las interconsultas que son enviadas por las especialidades que tienen pacientes hospitalizados en los ambientes de mayores de 15 años y adultos.
Las consultas  son solicitadas en un formato hospitalario destinado para ese fin, donde aparece identificado el paciente y la información que suministra el médico tratante, quien en la mayoría de los casos es un médico residente de postgrado. Esta información versa acerca de la patología médica o quirúrgica del enfermo, y las razones por las cuales considera que este paciente debe ser evaluado por un psiquiatra, no es extraño que sean formuladas preguntas para que sean respondidas por el psiquiatra.
A pesar de los avances alcanzados, todavía existen conceptos errados entre los  médicos no psiquiatras acerca de la “psiquiatría de enlace”. Debe destacarse por lo frecuente, la pretensión de usar al psiquiatra como el vocero de las malas noticias, para pacientes con enfermedades de mal pronóstico, como las  incapacitantes o las que conllevan riesgo para la vida. Este hecho es determinado en ciertos casos, por las dificultades de algunos médicos para establecer relaciones médico-pacientes de calidad, aquí surge la posibilidad de ejercer una acción pedagógica y hasta psicoterapéutica con el médico por parte del psiquiatra.
No es sorprendente, que al entrevistar al paciente el psiquiatra se  encuentra  con que no estaba informado previamente de la visita, su médico tratante no le había comentado acerca de la necesidad de la presencia de este especialista. Es posible encontrar que  algunos pacientes no son capaces de informar quien es su médico tratante. Otro hecho a destacar por lo frecuente,  es  que al paciente no se le haya explicado su problema médico o quirúrgico.
En la población existen prejuicios en relación con el psiquiatra y por ende con la consulta psiquiátrica, por lo que resulta importante observar con detenimiento la actitud del paciente cuando nos presentamos, y luego en el transcurso de la entrevista, con el fin de  poder identificar los sentimientos que alberga. En nuestra experiencia, la mayoría de las veces el paciente se muestra afable y colaborador, en pocas oportunidades apreciamos hostilidad,  muy pocas veces el paciente demuestra franco rechazo hacia nosotros.
Entre los aspectos que distinguen a la consulta psiquiátrica de otra consulta médica se encuentra el examen mental, lo que no debe faltar cuando se realiza  “consulta de enlace” y en la redacción del informe. La técnica para la realización del examen mental es variable y no nos ocupa en esta oportunidad, sin embargo, es necesario destacar, que mucha de la información la podemos obtener en la conversación con el paciente sin usar técnicas especializadas para la exploración. El examen mental demuestra que el psiquiatra, como otros médicos especialistas, basa sus conclusiones en una serie ordenada de evaluaciones. El examen del estado mental, con frecuencia puede destacar signos importantes en el curso de la enfermedad o en un momento particular. Es frecuente, que luego de la conversación inicial con el paciente, se deba recurrir a las técnicas conocidas para explorar con más detalle determinados aspectos del examen mental,  no en pocas ocasiones recurrimos además a escalas para medir depresión, ansiedad, y organicidad, debemos mencionar  las escalas de Hamilton, Zung, y Mini-Mental State.
La participación del psiquiatra en la atención del paciente hospitalizado en sala no psiquiátrica, se inicia cuando recibe la hoja de interconsulta que ya hemos mencionado; luego de la evaluación y de los pasos a los que ya hemos hecho referencia  antes, es necesario responder, para lo cual se elabora la nota de consulta; en ésta deben aparecer todos los elementos importantes que fueron detectados y que tengan relación con la consulta que  fue solicitada. Como en todo acto médico, es muy importante la discreción, no olvidemos que los psiquiatras manejan información confidencial y secreto médico, las historias clínicas en estas salas son manipuladas por diversas personas, que aunque participan en la atención del paciente, no es conveniente ni necesario que conozcan estos detalles.

    Han sido sugeridas (Garrick T and Stotland N 1982)  las siguientes secciones para una consulta escrita y otros documentos médicos: título, fecha, identificación, historia, examen mental, diagnóstico, respuestas a las preguntas que puedan haber sido formuladas, y recomendaciones, donde está incluido un plan terapéutico, el que es sugerido al médico tratante. El título debe incluir la palabra psiquiatría y el rango o posición de quien responde. La consulta de “psiquiatría de enlace” del IAHULA usa un sello con tinta roja que la identifica.
        En ocasiones, un diagnóstico final no puede ser hecho al tiempo de la consulta por desconocimiento de ciertos datos. Esta situación debe ser especificada al responder la consulta. El psiquiatra puede ser consultado para decidir si el dolor de un paciente es orgánico o funcional,   puede concluir después del examen cuidadoso, que es ninguno o ambos (Lazerson AM 1976). Es evidencia de madurez profesional y habilidad del consultante  decir apropiadamente “no sé”. Esto ayuda a apreciar la realidad de que todos los síntomas en tales pacientes requieren consideración cuidadosa. Pacientes “orgánicos” pueden tener elementos “funcionales”, pacientes deprimidos pueden tener apendicitis o cáncer.
En el procedimiento de la “psiquiatría de enlace”,  para cumplir con las metas propuestas es necesario conversar con el médico que ha solicitado la participación del psiquiatra, con el fin de obtener más información en contacto personal de la que se ha  obtenido al  revisar la historia clínica. En entrevistas sucesivas, se brindan las observaciones y recomendaciones, que como hemos expresado son parte de los objetivos de la “Psiquiatría de Enlace”. Si se considera que el paciente debe recibir tratamiento psicofarmacológico, no es aconsejable escribir las indicaciones en el espacio correspondiente a tratamiento en la historia, es conveniente expresarlo  como recomendaciones al médico tratante, quien es el responsable del paciente y de su terapéutica, y decide si acoge o no nuestras sugerencias quimioterápicas, además, debemos informar la posibilidad de aparición de efectos secundarios y las interacciones farmacológicas posibles. Esta es una oportunidad de destacar la importancia médica de la psiquiatría. Las sugerencias pueden incluir además de administración, supresión de medicación psicotrópica. En algunas oportunidades será necesario dar instrucciones al médico tratante acerca de la mejor manera del trato interpersonal con determinado paciente, y, hasta alguna estrategia psicoterapéutica.
Las recomendaciones constituyen una aproximación completa al problema clínico y a una delineación cuidadosa del manejo inmediato y posterior. El psiquiatra consultado puede también expresar la necesidad de consultar con otros especialistas; puede incluir manejo social, psicoterapéutico,  o legal.
En general, en la respuesta  se debe ser tan claro, directo, y conciso, como sea posible. Los términos técnicos se usarán cuando sea necesario,  puede ser útil añadir el significado. La consulta busca una opinión experta, comprensible y aplicable (Garrick T and Stotland N 1982).
Hay situaciones en las que el médico tratante ha apreciado signos objetivos y síntomas consistentes con una enfermedad mental específica, sin embargo, en ocasiones   el requerimiento para la consulta es una  expresión encubierta de la frustración del médico, o de culpa, o molestia, por su incapacidad para diagnosticar, tratar, y egresar al paciente del hospital (Saravay SM and Koran LM 1977). Detrás de las razones para la consulta puede estar el deseo de que el psiquiatra resuelva la situación, por arbitraje, consejo, o concesión de absolución al paciente (Krakowski AJ 1977). Existe también el miedo comprensible de que el consultante juzgará, analizará e incrementará la carga del médico tratante. El psiquiatra en cambio, se dirige a remover impedimentos,  a incrementar la comprensión mutua y la relación entre el médico tratante y su paciente, para que ellos puedan progresar juntos en el diagnóstico y las tareas terapéuticas.
Los pacientes atendidos en psiquiatría de enlace, no siempre tienen una patología psiquiátrica conocida previamente, por lo que pocos  tienen un diagnóstico de enfermedad mental antes de nuestra evaluación. Cuando expresamos el diagnóstico, es importante que también consideremos los diagnósticos diferenciales posibles.
     Los cuidados del hospital general son dirigidos a problemas médicos o quirúrgicos primarios, pero 30-50% de esos pacientes tienen también problemas psiquiátricos. Los problemas relacionados con el alcohol  se encuentran en cerca del 20% de los pacientes hospitalizados (Alaja R et al 1999).  En Europa existió  el European Consultation-Liaison Workgroup (ECLW) Colaborative Study, el cual incluyó  a consultas de enlace en 56 hospitales generales. La intención primaria fue comparar la prestación de servicios en diferentes países europeos, bajo condiciones clínicas similares. En Finlandia se registraron 1255 referencias de pacientes hospitalizados desde Enero a Diciembre de 1991, en las unidades psiquiátricas de consulta de enlace  de 4 hospitales universitarios y dos hospitales de nivel secundario, en diferentes partes del país. Los médicos que referían eran especialistas del hospital general, la referencia fue del 1% de los pacientes hospitalizados. La primera razón para referir  fue intento de suicidio en el 32% de los pacientes. Otras razones fueron, síntomas psiquiátricos corrientes, síntomas físicos inexplicados, uso de sustancias psicoactivas, historia psiquiátrica, acatamiento pobre de indicaciones médicas, incapacidad para cumplir el tratamiento médico, o algún otro problema en el cual la opinión psiquiátrica fue relevante. Se encontró un esperado 87%  de trastornos psiquiátricos entre los pacientes donde intervino la consulta psiquiátrica de enlace. Hubo pocas admisiones por razones psiquiátricas, 2% de los pacientes. La coexistencia de trastornos psiquiátricos con trastornos físicos fue considerablemente alta (84%). El nivel total de comorbilidad fue semejante para ambos sexos, pero los patrones fueron diferentes, debido a distribución diferente de trastorno mental y uso de sustancia. El hecho común fue que los trastornos por uso de sustancias tendieron a coexistir con trastorno mental, tanto que el 65% de los pacientes diagnosticados con trastorno por uso de sustancias, también tenían un trastorno mental (Alaja R et al 1999).
      Ha sido encontrada una fuerte asociación entre tener un trastorno psiquiátrico y tener una condición médica crónica (Wells K et al 1988). Pacientes con diagnóstico reciente de una condición médica crónica, tenían una alta prevalencia de trastornos por uso de sustancias, y trastornos recientes afectivos y de ansiedad. Estudios han encontrado  una prevalencia más alta de la esperada de diabetes  entre pacientes maníaco-depresivos tratados en un centro de salud mental (Lilliker SL 1980). Entre pacientes que recibían asistencia psiquiátrica ambulatoria en un hospital docente, se encontró que la depresión mayor fue tres veces más frecuente entre pacientes hipertensos que en no hipertensos (Kessler LG et al 1983). En una clínica médica general,  encontraron una prevalencia alta de trastornos digestivos y genitourinarios entre pacientes  que tenían trastornos psiquiátricos (Kessler LG et al 1983). En otra investigación se reportó que el 45% de los pacientes de salud mental tenían una enfermedad física activa como hipertensión o diabetes (Koran L et al 1985).
Entre los pacientes médicos hospitalizados, se ha señalado que la comorbilidad psiquiátrica y los trastornos psicológicos  contribuyen a una permanencia hospitalaria prolongada, mientras que las intervenciones psiquiátricas reducen la permanencia. Un grupo de pacientes médicos y quirúrgicos fueron seguidos por 4 años, en ellos el deterioro cognitivo, la depresión, y la ansiedad, medidas durante hospitalización, fueron asociadas con permanencia hospitalaria prolongada para el grupo total (Saravay S et al 1991). Gran deterioro cognitivo, depresión, y alteración psicológica, también se encontraron en pacientes de permanencia prolongada al compararse con pacientes de permanencia máxima de 14 días. En un estudio realizado en el Long Islán Jewish Medical Center publicado en 1996, encontraron indicios importantes,  de que las alteraciones emocionales detectadas por escalas psicológicas aplicadas tempranamente en el curso de una permanencia hospitalaria, predicen mayor utilización del hospital médico/quirúrgico durante los 4 años siguientes al egreso. Pacientes con mayor déficit cognitivo habían tenido  mayor utilización hospitalaria significativa a los 6 meses y a los 2 años, mientras que se hace no significativa a los 4 años. Al contrario, pacientes con depresión, hostilidad y susceptibilidad interpersonal, señalaron significativa mayor utilización durante el seguimiento de 4 años. Los hallazgos son consistentes con reportes  que señalan al deterioro cognitivo y a la depresión, como predictivos de mayor utilización de hospitales para cuidados médicos (Saravay S et al 1996).
En un estudio prospectivo  acerca de comorbilidad psicológica y duración de permanencia hospitalaria, controlada por severidad de deterioro físico y otras variables que pueden confundir, tales como tipo de admisión (emergencia vs electiva), y tipo de servicio hospitalario (médico vs quirúrgico), se indicó que niveles mayores de depresión, ansiedad, y organicidad, durante los días 3 a 5 de hospitalización, fueron asociados con permanencia más prolongada. La medida de la depresión, ansiedad, y organicidad, se hizo mediante escalas, como SCL-90, escala para depresión de Zung y el Mini-Mental State. Se ha sugerido, que la enfermedad física puede de forma espuria elevar las cifras para la depresión, por contribuir a síntomas de fatiga, anorexia e insomnio. No obstante, estos síntomas  pueden seguir siendo usados como indicadores de depresión. La ansiedad y la depresión pueden confundir el diagnóstico médico y provocar estudios largos y extensos,  pueden además impedir la participación del paciente en el tratamiento.  Conflictos familiares no resueltos, enfermedad psiquiátrica iatrogénica, trastornos de personalidad borderline, trastornos de somatización, han sido reportados como causas previsibles de permanencia hospitalaria prolongada (Saravay S et al 1991).
    
Personas que padecían trastornos psiquiátricos como, afectivos, ansiosos, o uso de sustancia, tenían mayor prevalencia de enfermedades médicas crónicas en su vida, que personas sin trastornos psiquiátricos, aún después de controlar factores sociodemográficos y la presencia de otros trastornos psiquiátricos. Estos resultados indican  que hay alguna relación entre tener una condición médica crónica y tener cada uno de estos tipos de trastornos psiquiátricos. El trastorno de ansiedad  puede ser una reacción temprana al inicio de una condición médica mayor, o, un trastorno de ansiedad primario puede precipitar el inicio de una condición médica mayor. Personas con trastorno de ansiedad deberían ser evaluadas cuidadosamente para diabetes, enfermedad cardíaca, artritis, y déficits físicos. Programas de reducción de estrés, que incluyen uso de ansiolíticos y técnicas de relajación, son recomendables algunas veces para personas con ciertas condiciones cardíacas, como enfermedad coronaria. Los autores no encontraron  mayor prevalencia notable de cáncer en personas  con trastornos psiquiátricos (15).
La depresión está asociada en general con mayor utilización de los servicios médicos,  es un predictor de mala evolución en condiciones médicas específicas tales como, diabetes, infarto miocárdico, y enfermedad vascular coronaria. En pacientes hospitalizados se relaciona con permanencia prolongada. La mayoría de los estudios señalan que la severidad de la depresión y la presencia de enfermedad médica comórbida son predictores de la cronicidad de la depresión. En el paciente médico hospitalizado, la depresión media tiende a ser afectada por la severidad de la enfermedad médica asociada,  tiende a remitir después del egreso con la mejoría de la enfermedad médica. Al contrario, la depresión de moderada a severa tiende a persistir crónicamente después del egreso del hospital médico. La hostilidad, el estrés, y el aislamiento social, predicen morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular (Saravay S et al 1996).
     En un estudio realizado en dos municipalidades danesas publicado en 1990, sobre admisión a departamentos psiquiátricos y hospitales generales durante un período de 8 años, fue estudiada la población de 17 a 49 años de edad, se encontró que el 14% de  los pacientes que habían sido admitidos al menos una vez a un hospital general, tenían síntomas de trastorno mental. Pacientes que habían sido admitidos a un hospital general, tenían cuatro veces más riesgo de haber sido admitidos a un departamento de psiquiatría que el resto de la población,  el riesgo se incrementaba marcadamente con el número de admisiones generales. La excesiva admisión general de pacientes psiquiátricos  se correlacionó con todos los tipos  de diagnósticos psiquiátricos, pero fue menos prominente en psicosis no orgánica. Hay una asociación cercana entre morbilidad psiquiátrica y somática (Fink P 1990).
Las personas que abusan del alcohol generan demanda importante de los sistemas de salud, se ha estimado que estos pacientes usan el doble de los recursos para cuidados de salud que aquellos sin alcoholismo. Los problemas relacionados con el alcohol en la comunidad y en los hospitales docentes fluctúan del 10 al 50% de la población hospitalizada. De esta manera los médicos se encuentran en posición privilegiada para intervenir en el proceso de esta enfermedad. Desafortunadamente, los médicos con frecuencia fallan en el diagnóstico del alcoholismo, particularmente en estadios tempranos, y se sienten poco equipados para intervenir, por lo que pierden la oportunidad para hacerlo. En el John Hopkins Hospital se determinó que el alcoholismo es prevalente en el 25% de los pacientes admitidos, aunque no siempre es la razón para la admisión (Moore RD et al 1989).
Es necesario conocer la prevalencia de los problemas psiquiátricos en el hospital general como base para planificar los servicios, lo que incluye a la psiquiatría de enlace . Es necesario conocer la extensión y naturaleza de la morbilidad psiquiátrica; su relación con los diferentes tipos de enfermedad física; el grado en el cual se refleja una historia larga de trastornos psiquiátricos y problemas sociales; las condiciones médicas, psicológicas, y sociales (Mayou R and Hawton K 1986).
     Los trastornos depresivos pueden ser condiciones psiquiátricas mayores en ocasiones no diagnosticadas, que pueden responder a tratamiento apropiado. Quizás la mayoría son estados transitorios secundarios a la admisión en el hospital o a la condición física, se espera su solución luego del egreso. La mayoría de los pacientes no requieren más que apoyo y simple ayuda, aunque también es sensato informar al médico general para que él pueda reevaluar el estado psicológico (Mayou R and Hawton K 1973).
 Estudios realizados empleando el Mini-Mental State, en pacientes de todas las edades admitidos bajo tutela médica, han señalado hallazgos sorprendentes y consistentes, tales como que de un cuarto a un tercio  señalaban deterioro intelectual.  Otra patología de prevalencia importante es el delirium. En un estudio multicéntrico de pacientes ancianos se  concluyó, que los factores predisponentes al delirium fueron, demencia, defectos de audición y visión, parkinsonismo, y edad avanzada. Factores precipitantes fueron, neumonías, insuficiencia cardíaca, infección urinaria, carcinomatosis, e hipocalcemia en particular, y enfermedades severas en general. El reconocimiento de los trastornos mentales orgánicos tiene importancia práctica. Errores en el diagnóstico diferencial de trastornos orgánicos y afectivos, y mal diagnóstico de demencia en el anciano no deteriorado y de pobre educación, puede resultar en tratamiento y referencia inadecuados (Hodkinson HM 1973).
Los aspectos específicos que constituyen el manejo psiquiátrico de pacientes con delirium, incluyen la coordinación  de los cuidados del paciente con otros médicos, identificar la causa subyacente del delirium, iniciar intervenciones inmediatas para la urgencia de las condiciones médicas generales, promover tratamientos dirigidos a la etiología del delirium, procurar la seguridad del paciente y de los otros, examinar las  condiciones psiquiátricas del paciente y monitorearlas luego, examinar las características sociales y psicológicas individuales y de la familia, establecer y mantener una terapia de apoyo con el paciente, la familia y otros médicos. Educar al paciente, la familia, y a otros médicos acerca de la enfermedad; proveer manejo postdelirium de apoyo al paciente y la familia, y educar acerca de los factores de riesgo para episodios  futuros (American Psychiatric Association 1999).
Trastornos orgánicos agudos y crónicos son especialmente comunes en pacientes mayores de 65 años, aunque son referidos con menos frecuencia a la consulta psiquiátrica que pacientes más jóvenes. Los trastornos emocionales son más frecuentes en los más jóvenes, y se deben a permanencia prolongada o a reacción ante la enfermedad aguda, o la admisión hospitalaria (Derogatis LR et al 1983).
La morbilidad psiquiátrica tiene alta probabilidad  en salas de accidentados, y en las de pacientes con enfermedades severas que conllevan tratamientos dolorosos o atemorizantes,  como las unidades de cáncer, cuidados intensivos, radioterapia, y lesiones espinales (Derogatis LR et al 1983).
 Estudios han reportado que más de la mitad de los pacientes hospitalizados por patologías médicas manifestaron disfunción psicológica, y que estos problemas de forma inevitable disminuyen la efectividad de los cuidados médicos (Lipowski Z 1967).
   En un pabellón ortopédico se compararon los pacientes antes y después de la introducción de un psiquiatra de enlace. Fue demostrada una reducción de doce días en el tiempo de permanencia media (de 42 a 30 días), lo que se tradujo en una reducción del costo alrededor de los $50.000 en 6 meses, la intervención psiquiátrica costó $10.000 (Levitan SJ and Kornfeld DS 1981).
En una unidad de cuidados coronarios  donde un psiquiatra de enlace se reúne regularmente con el equipo de enfermeras, fue encontrada una disminución en la mortalidad. (Dubovsky SL et al 1977).
 Fueron estudiados pacientes de 65 años o más, que fueron admitidos en cuatro unidades ortopédicas para la reparación quirúrgica de caderas fracturadas, una de las unidades se encontraba en el hospital Mount Sinai. Fueron comparados dos años en la misma unidad, durante el primer año la consulta psiquiátrica fue solicitada de forma habitual por el médico tratante. El siguiente año una intervención psiquiátrica de enlace experimental fue instituida. Las otras tres unidades se encontraban en el Northwestern Memorial Hospital en Chicago, allí durante el primer año funcionaron de forma habitual, durante el segundo año una unidad A instaló la consulta psiquiátrica de enlace experimental y las otras dos unidades B y C actuaron como control, ofreciendo consulta psiquiátrica cuando era requerida  por el médico tratante. En el año experimental, aproximadamente el 50% de los pacientes ancianos evidenciaron síntomas consistentes con el criterio DSM-III-R para trastorno mental orgánico, muchos presentaron delirium secundario a condiciones orgánicas que en muchos casos fueron reversibles. Hubo una permanencia más corta en el año experimental, lo que pudo haberse debido al tratamiento de trastorno mental orgánico reversible. La prevalencia de trastorno mental orgánico y delirium en particular, es también importante por la asociación entre delirium y muerte (Strain J et al 1991).
Se ha demostrado que la intervención psiquiátrica temprana fue asociada con egreso más temprano del hospital. Esto sugiere, que la intervención psiquiátrica temprana en la hospitalización para pacientes enfermos médicos, con alto riesgo para morbilidad psiquiátrica, es preferible a la estrategia tradicional de consulta cuando lo considera necesario el médico tratante, lo que con frecuencia es cuando ha transcurrido el mayor tiempo de la hospitalización. Esa intervención psiquiátrica temprana reduce la permanencia, lo que también se ha observado en pacientes con lesiones en la médula espinal o en la cabeza (Lyons JS et al 1986). Los resultados confirmaron que una intervención psicosocial está asociada con disminución del tiempo de permanencia para pacientes ancianos hospitalizados. Los hallazgos indicaron morbilidad psiquiátrica disminuida con la intervención psiquiátrica.
También se ha demostrado que la morbilidad psiquiátrica en los enfermos médicos o quirúrgicos está asociada con permanencia prolongada. Fue señalado que los pacientes con comorbilidad psiquiátrica fueron de más edad. Destacan como importantes los trastornos mentales orgánicos inducidos por  abuso de sustancia  o secundarios a procesos fisiológicos (Fulop G et al 1987).
 Hay también pacientes hospitalizados que no tienen síntomas psicológicos mayores, pero que presentan dificultades de manejo o están enfrentando problemas sociales, que se pueden beneficiar de intervención psicológica o social (Mayou R and Hawton K 1986).
 
Todas estas consideraciones nos hacen estar de acuerdo con Saravay y Koran (1977), en que es necesario desarrollar programas de intervención, con objetivos definidos, para uso rápido en el hospital, e integrarlos con estrategias terapéuticas después del egreso del paciente.  Es necesario para programas futuros, como parte de los cambios en cuidados de salud, tomar en consideración esta visión de las alteraciones psicológicas y trastornos psiquiátricos que son comórbidos con la enfermedad médica y quirúrgica.

 


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