TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS EMERGENCIAS EN PSIQUIATRÍA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS EMERGENCIAS EN PSIQUIATRÍA

    En la unidad de emergencia del Hospital Psiquiátrico de Santiago de Chile la distribución de las patologías es:

    Psicosis 26%. Trastornos afectivos 16%. Neurosis 12%. Bebedor problema 12%. Trastornos de personalidad 7%. Demencias 7%. Drogas 5%.  Epilepsias 4%. Otros 11%.

    Emergencia psiquiátrica: Es necesario actuar para evitar sufrimiento psíquico y la perturbación conductual acompañante, riesgo de muerte para si o para otros. Se requieren decisiones rápidas.

    En un servicio de emergencias psiquiátricas,  el psiquiatra se encuentra en situación de riesgo de ser agredido, también tiene entre otras  la obligación de prevenir o evitar suicidios, cuando sea posible.

    La familia y el paciente deben ser vinculados con el equipo de salud mental.

    La evaluación inicial del enfermo requiere, entrevista, examen mental, se debe hacer énfasis en la psicomotricidad, la afectividad, la conciencia,  se debe establecer una impresión diagnóstica. Es prioritario descartar causa médica no psiquiátrica de las manifestaciones del paciente.

    En la emergencia estamos susceptibles a cometer errores, se pueden  mencionar: Con la intención de complacer presiones sociales o familiares medicar sin necesidad a un paciente.  En diversas ocasiones puede ser erróneo medicar sin haber establecido un vínculo previo. Podemos dejar de diagnosticar una depresión que se encuentra enmascarada con ansiedad severa, o depresión no diagnosticada en un paciente demente o presuntamente demente, que además puede encontrarse  agitado.

    Debemos obtener información acerca del paciente antes de  indicar tratamiento psicofarmacológico. Es necesario conocer antecedentes de medicación recibida, como fueron resueltas situaciones anteriores, como es la disposición y la opinión de la familia. La emergencia que estamos enfrentando puede deberse a: suspensión de medicación, estresores familiares, estresores externos, inicio de una enfermedad mental, agudización de una enfermedad mental ya conocida, substancias psicotrópicas, tóxicos. Las causas posibles son múltiples.

    Es necesario: Establecer vínculo con la familia. Psicoeducar. Vincularse con el paciente. Establecer alianza con el paciente. Desculpabilizar al paciente y a  su familia (Carlson G. 2003).

    En algunas oportunidades nos enfrentamos a un paciente que ha cometido o ha intentado cometer homicidio, esto hace necesaria la presencia de la fuerza pública. En otras ocasiones el paciente presenta ideación suicida o ha realizado un acto suicida. En caso de ideación o de sospecha de ideación suicida debe evaluarse el riesgo  presente, lo que obliga a conversar acerca del suicidio con el paciente, la prevención es indispensable. Cuando el paciente ha realizado un intento de suicidio,  las emergencias médica, toxicológica, quirúrgica, o traumatológica, son prioritarias sobre la emergencia psiquiátrica.

     En el 9% de los casos es necesario el uso de contención mecánica, lo que debe estar reglamentado. El paciente permanece en contención mecánica  un promedio de 6 horas. Se han establecido lesiones musculares y/o neurológicas, así como  fallecimientos  secundarios a contención mecánica, sobre todo cuando no existen normas, o éstas no se cumplen.

    Para realizar una contención mecánica adecuada,   el paciente y el personal deben encontrarse protegidos de lesiones, se requieren seis personas, una para cada miembro, otra para la cabeza, y una que se encarga de colocar el equipo de contención. Es frecuente que el paciente al apreciar el número de personas dispuestas a contenerlo no ofrezca resistencia.

    Para el procedimiento de contención se recomiendan los siguientes pasos:

1) Contención verbal. La palabra puede resultar de utilidad, se deben tomar medidas de precaución para evitar ser agredido.

2) Contención mecánica.

3) Contención farmacológica, podemos considerar las siguientes alternativas:
|         -Clorpromacina 25-50 mg IM cada 6 a 8 horas.
-Haloperidol 10-20 mg IM cada 6 a 8 horas.
-Diazepam 10 mg cada 4 a 8 horas IV o VO.
-Lorazepam 4 mg cada 6 a 8 horas IM, VO, o sublingual.
-Ziprasidona IM.
-Olanzapina IM. (Valecillos D. 2006).

    La contención verbal requiere actitud comprensiva, firme, respetuosa, que trasmita nuestra intención de ayudar y proteger, demostrar que él nos interesa.
No se debe demostrar miedo.
Debemos presentarnos como médicos.
El paciente debe ser informado de lo que hacemos y porque lo hacemos.
Es necesario recordar que la mirada fija por mucho tiempo en los ojos
del paciente puede interpretarse como hostil y como reto.
En este momento debemos evitar entrevista larga.
La situación de  emergencia en la que estamos intentando contención mecánica nos indica que no debemos discutir, no debemos ser hostiles, ni desafiantes, ni agresivos. No es correcto juzgar al paciente y sus conductas (Téllez Lapeira J. y otros 2005).

La agitación requiere un control rápido, para esto se recurre a la farmacoterapia. Las primeras 24 horas se prefiere la vía parenteral, luego es de elección la VO. En general se usan benzodiazepinas y/o antipsicóticos.

Cuando nos encontramos ante depresivos, el enfoque terapéutico debe ser individualizado para cada paciente, siempre la intervención del especialista exige intención psicoterapéutica, la necesidad de medicación  debe ser considerada. Debemos recordar que el paciente puede usar el fármaco recomendado para un acto suicida, se debe establecer supervisión estrecha por parte del personal y de la familia, cuando se va a su casa, el número de pastillas a las que tiene acceso debe ser limitado y supervisado por un familiar. Los fármacos más prescritos  en la emergencia para pacientes depresivos, con la intención de tratamiento continuo son: ISRS, bupropion, trazodone. Las benzodiazepinas pueden ser útiles si el paciente presenta ansiedad o insomnio, en casos de depresión psicótica los antipsicóticos son de utilidad, sobre todo los que ofrecen pocos efectos secundarios. La Terapia Electroconvulsiva es efectiva, segura, inocua, puede ser usada en la emergencia.

    En pacientes con ansiedad aguda o miedo, las benzodiazepinas usadas de manera temporal son un buen recurso, debemos establecer la causa del  miedo o de la ansiedad si es posible (Stevens H., George T.).

En la consulta de emergencia pueden ser atendidos pacientes con abstinencia a sustancias; podemos mencionar abstinencia a opiáceos, han sido sugeridas las siguientes conductas: Terapia de apoyo, clonidina, metadona graduada lentamente, buprenorfina, tanto la metadona como la buprenorfina son terapias a largo plazo. Desintoxicación bajo anestesia, se anestesia al paciente, luego le son administradas dosis importantes de bloqueadores de los efectos de los opiáceos.

    En la alucinosis alcohólica, se recomienda disminuir la ansiedad con benzodiazepinas (clinicadam).

    Clonidina y Dexmedetomidina pueden proveer beneficio adicional en el manejo de la abstinencia alcohólica por ofrecer un mecanismo diferente de acción para tratar los síntomas de abstinencia. El rol primario de clonidina y dexmedetomidina es un tratamiento adjunto a Benzodiazepinas.
Clonidina 0,15-0,3 mg cada seis horas. Chlormethiazole 500-1.000 mg cada seis horas. CMP 200 mg dos veces al día.
Dexmedetomidina fue aprobado por la FDA para sedación sin intubación. Ocho veces más selectivo para receptores alfa 2 que clonidina.
Inicio 1 ug/kg. Luego infusión continua 0,2 ug/kg 24 horas. (Muzyk A y otros 2011).

Es frecuente que la emergencia que se nos presenta, sea la aparición de efectos secundarios en un paciente que está siendo medicado, como ejemplo, un paciente esquizofrénico que recibe tratamiento con antipsicóticos convencionales (también puede ocurrir con menos frecuencia con atípicos) y presenta efectos secundarios como distonía muscular (protusión de lengua, crisis oculógiras).

    En la emergencia se encuentran pacientes que acuden de manera repetida, al menos una vez cada mes, son clientes habituales, Se ha encontrado que en estos pacientes destacan la ansiedad y la impulsividad. Algunos de estos pacientes son hipocondríacos, otros simuladores, muy importantes los interesados en recibir medicación como benzodiazepinas, biperideno u otros euforizantes, son manipuladores hábiles. Acuden con lesiones provocadas por ellos mismos, otros abusadores de alcohol o de medicación ansiolítica, “para aliviar sus penas”. Es frecuente que no tengan hogar, pueden presentar riesgo suicida u homicida.

    Estos pacientes habituales provocan en el psiquiatra, frustración, rencor, el clínico debe hacer conciente lo que le está ocurriendo para evitar maltratos o errores.

Los niños y adolescentes en la emergencia pueden presentar conductas de riesgo: agitación, agresividad, cólera. Al realizar la evaluación se puede encontrar ansiedad. La entrevista debe ser con intenciones terapéuticas. La familia es fundamental en el tratamiento, la medicación debe usarse sólo cuando sea inevitable.

     La terapia electroconvulsiva en adolescentes se puede usar de forma similar que en los adultos. Es tratamiento de última línea en trastornos bipolares resistentes a otros tratamientos. Pueden usarse estabilizadores del humor, antipsicóticos atípicos, en ocasiones se puede recurrir a antipsicóticos tradicionales o a Benzodiazepinas. Los antidepresivos se indican sólo cuando resulta inevitable. El carbonato de litio ha sido aprobado en menores de 12 años. Cuando se medica a un niño o un adolescente las dosis iniciales deben ser mínimas (Diez A., Gabaldón F.).

    GLOSARIO

    Clonidina Es un agonista adrenérgico de acción directa al receptor adrenérgico alfa2. Antihipertensivo. Se usa en: dolor neuropático, destoxificación de opioides, hiperhidrosis del sueño, contrarrestar efectos secundarios de medicamentos estimulantes como el metilfenidato o las anfetaminas, insomnio, síntomas de menopausia, trastornos de déficit de atención con hiperactividad, sindrome de la Tourette.

    Metadona Opioide sintético, se emplea en programas de destoxicación y mantenimiento de dependientes de opiáceos.

    Buprenorfina Opiáceo, se indica en dolor moderado o severo, analgesia preoperatoria, dependencia a otros opiáceos.

    BIBLIOGRAFÍA

 

    CARLSON G. Aspectos Psicoterapéuticos de la Prescripción Farmacológica. XIX Congreso Argentino de Psiquiatría. 10 a 13 de abril de 2003. Buenos Aires Argentina. http://ve.lundbeck.com/Argentina/archivos/conf_apsa/APSA%2037-3%20CARLSON%20mf%20ruta.doc

    CLINICA DAM  http://clinicadam.com/salud/5/000949.html

    DIEZ A. GABALDÓN F. Urgencias Psiquiátricas en el Niño y Adolescente. http://booksgoogle.co.ve/books?id=_s8xSP9W8ssC&pg=PA86&1pg=PA86&dg=tratamiento+farmacologico+d+las+urgencias+en+psiquiatria&source=b&ets=RwJ7rRo61a&sig=

    MUZYK A., FOWLER J., NORWWOD D. y otros. Role of alfa2-agonists in the Treatment of Acute Alcohol Withdrawal. Tue Annals of Pharmacothetapy. 2011; 45 (5): 649-657. http://www.medscape.com/viewarticle/742191 Medscape Psychiatry & Mental Health

    STEVENS H., GEORGE T. Manual de Urgencias Psiquiátricas 3ª edición. Serie Manuales Espiral. Masson Little, Brown. http://booksgoogle.co.ve/books?id=QHK6Uh1hRcQC&pg=PA126&dg=tratamiento+farmacologico+de+las+urgencis+enpsiquiatria&source=bl&ots=V/R6FMCNIR

    TÉLLEZ LAPEIRA J. Y OTROS El paciente agitado. Fisterra.com. Guías Clínicas. 12-09-2005; 5(34). http://www.fisterra.com/guías2/agitado.asp

    VALECILLOS D.  2006. http://www.medur.net/universidad/cuarto/Psiquiatria/Clase%2026%20Emergencias%20Psiqui%E1tricas.dos

 


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