OTRAS TERAPIAS BIOLOGICAS

OTRAS TERAPIAS BIOLOGICAS

VARENICLINA
    Vareniclina está  asociada con un incremento significativo del riesgo de conducta suicida y depresión de acuerdo a investigaciones. En un estudio de 13.000 casos de eventos adversos que involucraban productos para dejar de fumar, durante 13 años, los investigadores encontraron que el 90% de los reportes  de autoinjuria o depresión, se asociaron con el uso de varenciclina. Bupropion y productos sustitutivos de nicotina fueron responsables del 7% y 3% respectivamente.
Vareniclina no sería una droga de primera línea, si se inicia con otras sustancias y estas no son efectivas,  se puede pensar en vareniclina, se debe monitorear el estado mental de los pacientes  (Furbert C 2011).
Presentación en Venezuela: Champix, tabletas recubiertas. KIT de inicio: caja con 11 tab. De 0,5 mg y 14 de 1 mg.
Mantenimiento: caja con 28 tab de 1 mg. Tabletas de 0,5 mg y de 1 mg.

ACETIL-L-CARNITINA (ALC)

    Estudios sugieren que acetil-L-carnitina (ALC) pueden reducir el craving y el tiempo del primer trago en enfermos alcohólicos en abstinencia. El uso de ALC ha sido inocuo.
ALC es un compuesto endógeno que representa una cantidad pequeña de las carnitinas. ALC contribuye a la homeostasis de la coenzima A, extrae grupo de acetilcoenzima A de las mitocondrias. ALC atraviesa la barrera hematoencefálica; actúa como precursor de acetilcolina y estimula la producción de energía y actividad citocromooxidasa en las mitocondrias.
La farmacocinética no es lineal. La biodisponibilidad es absoluta, no ligada a proteínas plasmáticas. Los  niveles plasmáticos son obtenidos por administración oral.
Puede facilitar la neurotrasmisión colinérgica. Tiene actividad excitatoria sobre neuronas colinérgicas centrales.
Ha sido señalado que los suplementos de carnitina aumentan los niveles de DA en corteza, hipocampo y estriado del cerebro de ratas. Se cree que ALC  modula a través de receptores colinérgicos el subtipo NMDA de receptores de glutamato.
La administración aguda de ALC incrementa los niveles de betaendorfina en sujetos sanos y los normaliza en pacientes con demencia tipo Alzheimer y depresión.
Dosis diaria de ALC 1 a 3 gr.
ALC parece que prolonga la duración de la abstinencia al alcohol, la dosis de elección 1 gr/día para reducir craving.
Se ha postulado protección por carnitina en relación a daño cerebral observado en abusadores de drogas y administración de metanfetaminas. Se ha mencionado un posible rol de carnitina en el tratamiento de alcohólicos anhedónicos (Martinotti G. 2010)

N-ACETILCYSTEINA

    En niños con autismo, N-acetylcysteina (NAC) mejora las conductas repetitivas. La irritabilidad mejora de forma significativa en las cuatro semanas después del inicio del tratamiento. Una razón para usar este antioxidante en estos niños es que el autismo se caracteriza por una pérdida de capacidad antioxidante, además tiene alteraciones en receptores de glutamato y el NAC tiene propiedades glutamatérgicas.
También se ha señalado beneficio  de NAC para tratamiento de tricotilomanía, depresión, esquizofrenia y TOC (Gale K.2010).

NALTREXONA

    DEFINICIÓN:
Es un medicamento antagonista no selectivo de los opioides. Es usada en el tratamiento de la intoxicación aguda por opiáceos, por medio del bloqueo de los efectos de opioides exógenos y muy probable también endógenos. Es utilizada con éxito en muchos países en la terapia del síndrome de abstinencia por alcohol, debido a su efecto anticraving (Wikipedia naltrexona).

    Opiáceo: se extrae de la planta del opio (papaver somniferum).
Opioides: son sustancias exógenas o endógenas que tienen efecto análogo a la morfina (Seidenberg A. Hanegger V. 2001).

La naltrexona y la naloxona no deben confundirse, la naloxona es un fármaco antagonista de los receptores opioides muy usado en el tratamiento de la intoxicación aguda por opiáceos.

    HISTORIA:

    La naltrexona es un producto de la compañía farmacéutica estadounidense DuPont Merck, autorizado en diciembre de 1994 por la FDA, para emplearse en el tratamiento de la dependencia al alcohol. Ha sido empleada en el tratamiento de pacientes adictos a opiáceos desde 1984 (Ángeles R.A.).

    ESTRUCTURA QUÍMICA:

    Tebaína es una sustancia derivada del opio a partir de la cual se sintetiza la naloxona, la naltrexona y la buprenorfina. La naltrexona es un derivado semisintético de la morfina. Clorhidrato de 17-(ciclopropinilmetil)-4,5-epoxi, 3,14-dihidroximorfina-6-ona. Polvo blanco, soluble en agua (Mardomingo Sanz P.M.J.y otros).

    EFECTOS SECUNDARIOS:

    La ingestión accidental puede producir síndrome de abstinencia severa a opioides en dependientes. Riesgo suicida en pacientes dependientes a opioides (Triple i 2005).

    Los efectos secundarios observados con mayor frecuencia durante el tratamiento con naltrexone son los siguientes: náuseas, cefaleas, vértigos, inquietud, ansiedad, irritabilidad, fatiga, vómitos, somnolencia, dificultad en conciliar el sueño, dolor abdominal, astenia, dolor articular y muscular, anorexia, diarrea, estreñimiento, erupciones cutáneas, eyaculación retardada, disfunción eréctil, escalofríos, congestión nasal, dolor torácico, lagrimeo, depresión, anormalidades en el funcionalismo hepático, rara púrpura trombocitopénica (eutimia.com SALUD MENTAL).

    FARMACOCINÉTICA:

    La naltrexona tiene una buena absorción oral. La vida media es de 4 horas para la fase beta del fármaco original, 13 horas para el metabolito activo 6beta naltrexol. Se une a proteínas plasmáticas el 21%, el metabolito activo sufre ulterior conjugación; la eliminación es urinaria (Mardomingo Sanz P.M.J. y otros).

    La absorción es cercana al 100% cuando se administra VO. Metabolismo de primer paso hepático, 5 a 60% de la droga alcanza sin cambios la circulación sistémica. El pico de naltrexona y su metabolito activo se alcanza a la hora de administración. La metabolización es hepática, la excreción es renal (Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria 2003).

    FARMACODINÁMICA. MECANISMOS DE ACCIÓN:

    La naltrexona bloquea el placer causado por el alcohol y disminuye el deseo de consumirlo. El efecto es central (Bazire S. 2000).

    La naltrexona es un antagonista opiáceo que actúa por competición específica con los receptores localizados en el SNC y periférico. Se une competitivamente a estos receptores por lo que antagoniza las acciones de los opiáceos de administración exógena  y de los opioides endógenos (endorfinas). Al bloquear receptores bloquea efectos euforizantes derivados del consumo de alcohol. Se ha planteado la hipótesis de que el alcohol estimula la actividad opiácea endógena (eutimia.com SALUD MENTAL Naltrexona).

    INTERACCIONES:

    En pacientes que están recibiendo naltrexona, que reciben fármacos opiáceos con fines diferentes a la analgesia, puede ocurrir que no se alcancen los efectos esperados. La naltrexona bloquea la actividad de opioides: analgésicos,  antitusígenos,  antidiarreicos. Pacientes que por un acto quirúrgico requieren analgesia con opioides deben suspender el tratamiento con naltrexona tres días antes (Moore D. Jefferson J.).

La naltrexona no se debe usar en conjunto con medicamentos que puedan resultar hepatotóxicos. Naltrexona con tioridazina produce letargo y somnolencia. No se debe usar en personas que están siendo tratadas con disulfiram. La naltrexona puede aumentar la sensibilidad a la NA, puede elevar la respuesta a la estimulación adrenérgica que ocasiona la yohimbina, se observan síntomas de ansiedad e inquietud (Diagnóstico Médico).

    USOS EN TERAPÉUTICA PSIQUIÁTRICA:

    Dependencia del alcohol. Disminuye el deseo de ingerir alcohol, aumenta los días de abstinencia.

Bloqueo de los efectos de opioides de administración exógena. Para evitar la precipitación de un síndrome de abstinencia los pacientes deben haber estado libres de opioides al menos una semana antes de administrar naltrexona, se debe realizar una prueba de tolerancia a la naloxona, esta prueba consiste en administrar por vía SC 0,8 mg de naloxona, si no se presentan síntomas de abstinencia a opiáceos se puede comenzar el tratamiento (Guía Spilva de las Especialidades Farmacéuticas).

    La naltrexona de liberación prolongada ha recibido aprobación de la FDA para el  tratamiento y prevención de recaidas después del tratamiento de detoxificación en pacientes tratados para dependencia de opioides. La naltrexona administrada una vez al mes I.M. fue   aprobada para el tratamiento de dependencia alcohólica en 2006. De acuerdo a la FDA los pacientes deben estar libres de opioides cuando comienzan a recibir naltrexona de liberación prolongada o representan síntomas de abstinencia a opioides. La naltrexona de liberación prolongada es el primer no narcótico, no adictivo, aprobado para el tratamiento de dependencia opioide  (Hitt E. 2010).

    Naltrexona de liberación prolongada  (ER), es una opción inocua y efectiva para el tratamiento del trastorno de dependencia a opioides (ODD). En Rusia, investigadores encontraron que pacientes con ODD que recibieron una vez al mes inyecciones de ER naltrexona, tenían de forma significativa más semanas libres de opioides, durante un período de seis meses, menos craving que aquellos que recibieron placebo (Linger C. 2011).

    El uso continuado una vez al mes de naltrexona de liberación prolongada I.M. es un método inocuo y efectivo para prevenir recaídas a dependencia opioide después de detoxicación, es sugerida por nuevas investigaciones. Los efectos adversos incluyen elevación de las enzimas hepáticas, con cifras más altas en aquellos en los que han recibido tratamiento prolongado (Waknine Y. 2011).

    Buprenorfina sublingual es más efectiva que morfina oral en el tratamiento de niños con síndrome da abstinencia a opioides. Se ha calculado que 16.000 infantes cada año están en riesgo (Brauser D. 2010).

    DOSIFICACIÓN:

    En alcoholismo 50 mg cada día, período inicial tres meses, puede seguirse por períodos más prolongados.

    En pacientes dependientes a opiáceos con test de naloxona negativo, se administra una dosis de 25 mg de naltrexona, se observa durante una hora, si no aparecen manifestaciones de abstinencia se administran 25 mg de naltrexona, desde el segundo día 50 mg cada día hasta completar una semana de tratamiento. La dosis total recomendada como mantenimiento son 350 mg/semana, no se debe sobrepasar de 150 mg en un día (Spilva de L. A. y otras).

    CONTRAINDICACIONES:

    Pacientes que están recibiendo analgésicos opioides. Dependencia a opioides. Abstinencia aguda de opioides. Hepatitis aguda. Insuficiencia hepática. Prudencia en insuficiencia renal y en enfermedad hepática. No usar en menores de 18 años. En mujeres embarazadas debe evaluarse riesgo-beneficio (Triple i 2005). No debe administrarse naltrexona a pacientes que no hayan aprobado la prueba de la naloxona o que presenten opioides en orina.

 

PRESENTACIONES EN VENEZUELA:

NALTREXIN 50 mg. naltrexona HCl. Tabletas recubiertas: Botella con 30 de 50 mg (Spilva de L. A. y otras).

 

BUPRENORFINA

    La buprenorfina subdérmica  implantada es efectiva en el tratamiento de dependencia opioide y puede ayudar a resolver problemas comunes de adherencia y uso para diversión en esta población de pacientes.
Un estudio aleatorio, controlado, multicéntrico, señaló que el implante de buprenorfina provee un nivel bajo de estabilidad, sobre seis meses en pacientes con dependencia opioide, uso reducido de opioides comparado con placebo. Pocos síntomas de abstinencia, baja necesidad de consumo (craving). Mayor mejoría clínica que los que recibieron implante de placebo (Cassel C. 2010).
Buprenorfina sublingual es un tratamiento común para dependencia opioide,   pobre adherencia al tratamiento, necesidad de consumir, así como síntomas de abstinencia e incremento de recaídas (JAMA 2010).
Tratamiento prolongado (12 meses o más) con buprenorfina o metadona puede disminuir el número de muertes relacionadas con drogas en abusadores de opiáceos. Es necesaria supervisión cercana, el riesgo de mortalidad se incrementa durante los primeros 28 días de tratamiento y el primer mes después de concluido. La mortalidad es el doble en los que no reciben tratamiento. La mayoría de los usuarios que mueren es debido a sobredosis, los hombres tienen más riesgo de morir que las mujeres (Bransa D. 2010).
Infantes hijos de mujeres adictas a opioides, tienen pocos síntomas de sindrome de abstinencia neonatal cuando sus madres reciben buprenorfina durante el embarazo, comparados con su contraparte cuyas madres reciben metadona.
Hallasgos de investigaciones sugieren, que la buprenorfina sería considerada tratamiento de primera línea para dependencia a opioides durante el embarazo. Se puede decir que madres y niños evolucionan igualmente bien tomando buprenorfina o metadona, pero diferencia significativa en niños de madres que recibieron buprenorfina durante embarazo, al comparar con los que recibieron metadona.
Buprenorfina sublingual es significativamente más efectiva que morfina oral en el tratamiento de infantes con sindrome de abstinencia.
Ha sido apoyada la inocuidad y la utilidad de metadona para dependencia opioide durante embarazo. Reducción significativa en mujeres con buprenorfina,  reducción en la severidad de sindrome de abstinencia en neonatos comparados con metadona (Cassels C. 2010).
La buprenorfina para el tratamiento de dependencia a opioides en embarazo produce resultados más favorables en el neonato al comparar con metadona, de acuerdo a datos de 10 años de la Universidad de Bermont en Burlington.
Se apreció una disminución significativa en el tratamiento de síndrome de abstinencia neonatal en los niños que fueron expuestos a buprenorfina (Marjorie Meyer). Un estudio retrospectivo de cohorte examinó 505 niños nacidos entre 2000 y 2010 cuyas madres habían recibido tratamientos  para dependencia a opioides durante embarazo. Con buprenorfina se produjeron resultados más favorables que con metadona. Reducción significativa de cesáreas. Reducción no significativa de partos preterminos. Incremento significativo de peso al nacer. Edad gestacional mayor de manera significativa en los no pretérminos, 40 vs 39 semanas. Disminución significativa en los días de hospitalezación en los buprenorfina. RTeducción significativa de tratamiento para síndrome e abstinencia neonatal (Johnson K. 2011).
La metadona ha sido asociada con un riesgo incrementado de nacimientos pretérmino y de bajo peso para la edad gestacional. Niños en grupo de metadona tienen también riesgo más alto para admisión en la unidad de cuidados neonatales y anomalías congénitas mayores. La abstinencia neonatal se encuentra en 23,3% en mujeres con dosis baja de metadona; 73,3% en aquellas con dosis más altas. Otros estudios no señalan tal relación. Ha sido señalado que mujeres con dosis estable de metadona y evitando conductas riesgosas se minimiza el síndrome de abstinencia neonatal (Douglas D. 2010).

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